Se analizó la asociación entre las visitas al servicio de urgencias (SU) relacionadas con suicidios y autolesiones y la falta de vivienda entre adultos de 25 a 64 años en EE. UU. utilizando datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria (NHAMCS) de 2016 a 2021. Se observó una asociación significativa entre la falta de vivienda y las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones, con un aumento de la proporción de dichas visitas entre las personas sin hogar durante la pandemia.
Introducción
La falta de vivienda es un problema importante de salud pública, con millones de personas afectadas en los países de altos ingresos. Las personas sin hogar experimentan una alta prevalencia de trastornos de salud mental y abuso de sustancias, lo que aumenta su riesgo de suicidio y autolesiones.
Estudios previos han demostrado que las tasas de suicidio y autolesiones entre las personas sin hogar son hasta 10 veces más altas que en la población general. Además, las personas sin hogar tienen más probabilidades de realizar visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones relacionadas con suicidios y autolesiones en comparación con las personas con vivienda.
Este estudio utilizó datos de la NHAMCS de 2016 a 2021 para examinar la asociación entre las visitas al servicio de urgencias relacionadas con suicidios y autolesiones y la falta de vivienda entre adultos de 25 a 64 años en EE. UU. Los objetivos fueron describir y comparar las visitas al servicio de urgencias por estado de vivienda, estimar la asociación entre las visitas al servicio de urgencias, relacionadas con autolesiones y la falta de vivienda, y examinar las tendencias en dichas visitas a lo largo del tiempo.
Métodos
Diseño del estudio, población y fuente de datos
Se realizó un análisis retrospectivo de datos secundarios de la NHAMCS de 2016 a 2021. La NHAMCS es una encuesta anual representativa a nivel nacional que recopila información sobre las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones resultantes. Se incluyeron todas las visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones de adultos de 25 a 64 años, que representan la mayoría de las personas sin hogar y los suicidios en EE. UU. Se incluyeron un total de 419.4 millones de visitas al servicio de urgencias en los análisis.
Variable dependiente
La variable principal fue si la visita al servicio de urgencias o la hospitalización a través del servicio de urgencias estuvo relacionada con un suicidio intencional, autolesión o autolesión no fatal. Se utilizaron códigos de diagnóstico (códigos CIE-10) y motivos de visita para identificar encuentros relacionados con autolesiones.
Variables independientes
La variable independiente principal fue si una persona experimentaba falta de vivienda durante la visita al servicio de urgencias. Se utilizó la información sobre la residencia del paciente para definir la falta de vivienda.
Covariables
Se incluyeron covariables sociodemográficas, contextuales y clínicas a nivel del paciente y de la visita, como edad, sexo, raza/etnia, comorbilidades, infección por VIH/SIDA, número de afecciones crónicas, cobertura de seguro médico, diagnósticos, tipo de visita al servicio de urgencias, área estadística metropolitana y región del hospital.
Análisis estadísticos
Se realizaron análisis descriptivos y comparaciones entre grupos utilizando pruebas χ2, t-tests o pruebas U de Mann-Whitney. Se utilizó un modelo de regresión lineal generalizado para estimar la asociación entre las visitas al servicio de urgencias, relacionadas con autolesiones y la falta de vivienda, controlando las covariables. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos. Se examinaron las tendencias anuales en las visitas al servicio de urgencias en general y estratificadas por autolesiones y falta de vivienda.
Participación del paciente y el público
Los pacientes o el público no participaron en el diseño, la realización o el informe de este estudio.
Resultados
Características descriptivas de todas las visitas al SU en general y estratificadas por estado de experiencia de falta de vivienda
En general, el estudio incluyó 419.4 millones de visitas al servicio de urgencias. La mayoría de las visitas fueron de personas blancas no hispanas (57.6%) y tenían Medicaid (32.1%) o planes de seguro médico privados (29.8%) como principal pagador esperado.
Casi un tercio (28.6%) de las visitas generales al servicio de urgencias, estuvieron relacionadas con lesiones/traumatismos, sobredosis/intoxicaciones o efectos adversos del tratamiento médico/quirúrgico.
Los diagnósticos más comunes fueron dolor de pecho (5.1%), dolor abdominal (3.5%) y dolor de cabeza/migraña (2.4%), mientras que las comorbilidades más comunes fueron hipertensión (28.2%), trastornos de salud mental y del comportamiento (23.4%) y diabetes (14.0%).
Las personas sin hogar representaron casi 7.4 millones de visitas al servicio de urgencias (1.8%). En comparación con las visitas al servicio de urgencias de personas con vivienda, las visitas al servicio de urgencias de personas sin hogar fueron desproporcionadamente más probables de ser de hombres (70.0% frente a 44.2%, p < 0.001) y beneficiarios de Medicaid (55.4% frente a 31.7%, p < 0.001). En comparación con sus contrapartes con vivienda, las personas sin hogar tenían hasta 10 veces más probabilidades de tener diagnósticos primarios y comorbilidades relacionadas con trastornos relacionados con el alcohol o las sustancias y trastornos de salud mental y del comportamiento (p < 0.001 para todos), mientras que la infección por VIH/SIDA fue más de tres veces mayor entre las personas sin hogar (2.7% frente a 0.8%, p < 0.001).
Características descriptivas de las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones en general y estratificadas por estado de experiencia de falta de vivienda
En total, 7.7 millones de visitas al servicio de urgencias estuvieron relacionadas con autolesiones durante los 5 años, lo que representa el 1.8% de todas las visitas al servicio de urgencias.
Se observó que el abuso y/o dependencia del alcohol y/o sustancias (38.5% frente a 13.5%) y los trastornos de salud mental y del comportamiento (52.3% frente a 23.4%) fueron más prevalentes en los encuentros de servicio de urgencias relacionados con autolesiones en comparación con las visitas generales al servicio de urgencias.
Las personas sin hogar representaron el 9.3% de todas las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones, que fue casi cinco veces mayor en comparación con su proporción de visitas al servicio de urgencias en general (1.8%).
En todas las visitas al servicio de urgencias por parte de personas sin hogar, el 9.6% estuvieron relacionadas con autolesiones en comparación con el 1.7% entre sus contrapartes con vivienda (p < 0.001). Las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones por parte de personas sin hogar fueron más probables de ser de hombres (80.3% frente a 55.3%, p < 0.001) y beneficiarios de Medicaid (60.0% frente a 36.7%, p < 0.001), en comparación con las visitas por motivos similares por parte de personas con vivienda. La prevalencia de tener trastornos de salud mental y del comportamiento (65.0% frente a 50.9%, p < 0.001) y abuso y/o dependencia del alcohol y/o sustancias (73.8% frente a 34.9%, p < 0.001) también fue mayor en las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones por parte de aquellos que experimentan falta de vivienda en comparación con los usuarios del SU con vivienda.
Tendencias en las visitas al servicio de urgencias en general y estratificadas por autolesiones y por estado de experiencia de falta de vivienda
Las visitas generales al servicio de urgencias y las relacionadas con autolesiones siguieron una tendencia similar a lo largo del período de estudio y fueron ligeramente inferiores en 2021 en comparación con los años anteriores. Sin embargo, la proporción de visitas al servicio de urgencias por parte de personas sin hogar fue un 52.9% y un 23.5% mayor en 2020 y 2021, respectivamente, en comparación con 2019 (1.7% en 2019, 2.6% en 2020, 2.1% en 2021), mientras que la tendencia fue relativamente estable de 2016 a 2019. De manera similar, entre todas las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones, las personas sin hogar representaron el 12.0% y el 11.7% de estas visitas en 2020 y 2021, en comparación con un promedio del 8.4% entre 2016 y 2019.
Asociación de visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones con la experiencia de falta de vivienda
En general, experimentar la falta de vivienda se asoció de forma independiente y significativa con tener una visita al servicio de urgencias relacionada con autolesiones en comparación con tener vivienda (razón de tasas de incidencia (IRR): 3.14, IC del 95%: 2.05 a 4.83). Más allá de la experiencia de la falta de vivienda, los factores más fuertes asociados con tener una visita al servicio de urgencias relacionada con autolesiones fueron tener trastornos de salud mental y del comportamiento, tener Medicare en comparación con la cobertura de seguro médico privado, abuso y/o dependencia del alcohol y/o sustancias, y tres o más afecciones crónicas en comparación con ninguna. Las estimaciones de los análisis de sensibilidad fueron similares, lo que sugiere hallazgos sólidos.
Discusión
Utilizando datos representativos a nivel nacional de todas las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones resultantes de 2016 a 2021 entre adultos de 25 a 64 años en EE. UU., se encontró que las personas sin hogar representaron una proporción desproporcionadamente mayor de visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones en comparación con sus contrapartes con vivienda.
También representaron una mayor proporción de visitas al servicio de urgencias en general y relacionadas con autolesiones durante los primeros 2 años de la pandemia, particularmente en 2020, en comparación con los años anteriores.
Este análisis muestra que experimentar la falta de vivienda se asoció con un mayor riesgo de tener una visita al servicio de urgencias relacionada con autolesiones, incluso después de controlar varios factores de confusión.
El mayor aumento observado en la proporción de visitas generales al servicio de urgencias y visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones por parte de personas sin hogar en general podría atribuirse en parte al creciente número de dichas personas durante la pandemia debido al aumento de las tasas de desempleo y pérdida de empleos, particularmente después de marzo de 2020, con algunos estados registrando tasas de duplicación en el número de personas sin hogar después de 2019.
Este aumento en las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones entre las personas sin hogar durante el período inicial de la pandemia podría atribuirse además a la vulnerabilidad exacerbada de la población nueva y la anterior, que ya estaba en riesgo, de personas sin hogar debido a los factores estresantes inducidos por la pandemia. Se necesitan estudios que utilicen datos a más largo plazo para proporcionar evidencia adicional sobre si los patrones observados persistieron más allá de 2021.
Estos resultados de regresión están en línea con trabajos previos que documentaron tasas hasta 10 veces más altas de intentos relacionados con autolesiones y visitas posteriores al servicio de urgencias entre personas sin hogar en comparación con sus contrapartes con vivienda utilizando varias bases de datos en diferentes países. Esta asociación destaca que las personas sin hogar podrían estar predispuestas a la ideación e intentos de suicidio y a autolesiones no fatales, que a menudo resultarán en una visita al servicio de urgencias.
Dados los problemas existentes para las personas sin hogar en el acceso a la atención necesaria, particularmente para los trastornos de salud mental y abuso de sustancias, muchos se ven obligados a buscar tratamiento y dependen únicamente de los servicio de urgencias para su atención, ya que los servicio de urgencias en los EE. UU. están legalmente obligados a brindar tratamiento independientemente de la capacidad de pago de las personas. Sin embargo, las visitas al servicio de urgencias son costosas y no son adecuadas para brindar atención y manejo definitivos, integrales o continuos a personas con necesidades de salud mental a largo plazo y predisposición a autolesionarse, particularmente cuando estos se ven amplificados por problemas de vivienda. Los modelos alternativos de prestación de atención especializados en salud mental, como los servicios ambulatorios de estabilización de crisis conductuales, podrían ser un sustituto más rentable para los servicio de urgencias y se han mostrado prometedores en algunos estados de EE. UU.
Fundamentalmente, la superación de todos estos problemas requerirá cambios en las políticas que se dirijan a las personas sin hogar de manera específica y holística en todos los dominios sociales y de atención médica.
Los enfoques integrales que integran la vivienda, los servicios sociales, de atención primaria y de salud mental en un entorno de apoyo y sin prejuicios pueden aliviar la carga psicosocial, permitir mejores transiciones de atención médica y mejorar los resultados de salud entre las personas sin hogar en riesgo de autolesiones.
Finalmente, dado que las personas sin hogar en los países de altos ingresos enfrentan problemas de salud y barreras similares para acceder a la vivienda y la atención médica, los hallazgos también tienen implicaciones para los países con diferentes características sociodemográficas, contextuales y del sistema de atención médica en términos de desarrollo de políticas para crear conciencia sobre el vínculo entre la experiencia de la falta de vivienda y las autolesiones y para abordar los desafíos de salud mental entre las personas sin hogar. Se justifican estudios específicos de cada país para investigar si se observan patrones similares a los documentados en este estudio en sus poblaciones.
Limitaciones
En primer lugar, los sesgos de respuesta o deseabilidad social podrían resultar en una subestimación de la experiencia de la falta de vivienda, dada la estrategia de identificación utilizada para el estado residencial. No obstante, estudios previos demostraron una alta precisión en el uso de direcciones residenciales y códigos de diagnóstico para identificar la falta de vivienda.
En segundo lugar, no se pudo distinguir las autolesiones suicidas de las no suicidas y las personas sin hogar protegidas de las no protegidas, lo que justifica más estudios.
En tercer lugar, tampoco se pudo evaluar hasta qué punto esta estimación de la asociación entre la experiencia de la falta de vivienda y las visitas al servicio de urgencias fue impulsada por posibles «valores atípicos». Finalmente, vale la pena señalar que este análisis es a nivel de visita, no a nivel de paciente, debido a la falta de identificadores de paciente en los datos.
Conclusiones
En conclusión, estos hallazgos sugieren que las visitas al servicio de urgencias relacionadas con autolesiones entre adultos de 25 a 64 años en los EE. UU. se asociaron significativamente con la experiencia de la falta de vivienda, y también se observó un aumento en la proporción de dichas visitas entre las personas sin hogar durante 2020 y 2021. La alta prevalencia de salud mental y trastornos por uso de sustancias entre personas sin hogar con conductas suicidas y autolesivas destaca la necesidad de crear conciencia entre los proveedores
Referencias
https://emj.bmj.com/content/41/12/749
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