Investigadores del Toulouse University Hospital desarrollaron KIT-FISTO, un árbol clínico para estratificar el riesgo de lesión renal aguda obstructiva en emergencias. El modelo identificó grupos de alto, moderado y bajo riesgo y deberá validarse de forma externa y prospectiva antes de su aplicación clínica.
La urgencia de reconocer la lesión renal aguda obstructiva
La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés, acute kidney injury) constituye un problema frecuente en los servicios de emergencias y aparece en aproximadamente 3–10% de las consultas. Aunque la etiología obstructiva representa solamente 7–10% de los casos, su reconocimiento adquiere especial importancia debido a que puede constituir una urgencia urológica.
Cuando una obstrucción de la vía urinaria impide el drenaje adecuado, puede ser necesaria una desobstrucción rápida para evitar la persistencia del daño renal. Dependiendo del nivel y la causa de la obstrucción, la intervención puede ser realizada mediante catéter Foley, stent JJ o nefrostomía.
Aunque la obstrucción explica una proporción minoritaria de las lesiones renales agudas, su identificación temprana puede modificar de manera inmediata la conducta terapéutica.
El estudio “Risk of obstructive acute kidney injury: derivation and internal validation of a risk stratification tree”, realizado por Frederic Balen, Xavier Dubucs, Coralie Roux y colaboradores, fue orientado al desarrollo de una herramienta capaz de estimar qué pacientes con lesión renal aguda presentan mayor probabilidad de una causa obstructiva.
El desafío clínico no consiste únicamente en reconocer una elevación aguda de la creatinina, sino también en decidir qué pacientes deben ser sometidos a estudios de imágenes destinados a detectar una obstrucción de la vía urinaria. La realización sistemática de ecografías o tomografías puede aumentar el uso de recursos en una población en la que la mayoría de los episodios de AKI no tienen un origen obstructivo.
Por ese motivo, fue planteada la posibilidad de utilizar una estratificación clínica de riesgo que permitiera priorizar estudios en quienes presentan mayor probabilidad de obstrucción y reducirlos en aquellos en los que el riesgo resulta extremadamente bajo.
El objetivo del modelo no fue reemplazar la evaluación médica, sino ordenar la probabilidad de obstrucción antes de decidir la intensidad de la evaluación radiológica.
Cómo fue diseñado el estudio en Toulouse
El trabajo fue realizado de manera retrospectiva en los dos servicios de emergencias del Toulouse University Hospital, Francia, entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2019.
Durante ese período fue identificada inicialmente una muestra de 1.440 pacientes con creatinina elevada. De ellos, fueron excluidos 310 pacientes con elevación crónica conocida y 39 receptores de trasplante renal, debido a que estas condiciones podían dificultar la identificación de una lesión renal aguda nueva y modificar el proceso diagnóstico.
Luego de las exclusiones, quedaron incluidos 1.091 pacientes con lesión renal aguda. Esta población fue dividida aleatoriamente en una proporción 2:1 para generar una cohorte destinada al desarrollo del modelo y otra utilizada para comprobar internamente su desempeño.
La cohorte de derivación estuvo integrada por 727 pacientes, mientras que la cohorte de validación interna quedó conformada por 364 pacientes. La primera fue utilizada para identificar los predictores y construir el árbol de decisión, mientras que la segunda permitió comprobar si las categorías obtenidas mantenían un comportamiento similar.
De los 1.440 pacientes inicialmente evaluados, 1.091 cumplieron los criterios para ser considerados casos de lesión renal aguda e integrar el análisis.
La AKI obstructiva fue definida como la presencia de hidronefrosis demostrada mediante ecografía o tomografía que requiriera una intervención urológica o la colocación de un catéter Foley.
De esta manera, no fue considerada únicamente la presencia radiológica de dilatación de la vía urinaria. La definición estuvo vinculada con una obstrucción clínicamente relevante que motivara alguna medida dirigida a restablecer el drenaje urinario.
La prevalencia de AKI obstructiva fue del 9% (64/727) en la cohorte de derivación y del 7% (27/364) en la cohorte de validación interna. La diferencia no resultó estadísticamente significativa, con un valor de p=0,435.
Al considerarse el conjunto de los pacientes estudiados, la prevalencia global fue cercana al 8%, un resultado coherente con la proporción minoritaria pero clínicamente relevante que representa la etiología obstructiva dentro de las lesiones renales agudas.
La frecuencia de obstrucción fue similar en las dos cohortes: 9% en derivación y 7% en validación, sin diferencias significativas.
Urolitiasis y neoplasias entre las principales causas
En la cohorte de derivación, la urolitiasis fue la causa más frecuente de lesión renal aguda obstructiva. Fue identificada en 29 casos, equivalentes al 45% de los episodios obstructivos registrados en ese grupo.
Las neoplasias representaron otra causa importante y fueron responsables de 23 casos, equivalentes al 36%. Estos resultados reflejan que la obstrucción urinaria aguda en pacientes con deterioro renal puede estar vinculada tanto con patologías litiásicas como con enfermedades tumorales.
Otros 12 pacientes presentaron sobredistensión vesical y requirieron únicamente la colocación de un catéter Foley. En este subgrupo fueron identificados 6 cánceres prostáticos, 4 hiperplasias prostáticas benignas y 2 vejigas neurológicas.
La urolitiasis explicó el 45% de los casos obstructivos de la cohorte de derivación y las neoplasias, otro 36%.
La hiperplasia prostática benigna (BPH, por sus siglas en inglés, benign prostatic hyperplasia) fue considerada también entre los antecedentes relevantes para la posterior estratificación. Su presencia puede favorecer la obstrucción del tracto urinario inferior y aumentar la sospecha de retención urinaria en un paciente con deterioro de la función renal.
La diversidad de causas observada mostró que la AKI obstructiva no constituye una entidad etiológica homogénea. Puede aparecer como consecuencia de cálculos, tumores o alteraciones del vaciamiento vesical, entre otros mecanismos, y no todos los pacientes presentan necesariamente el mismo patrón sintomático.
Por esta razón, el modelo no fue construido para identificar una causa específica, sino para determinar qué personas tienen una mayor probabilidad de presentar cualquier origen obstructivo que justifique una evaluación dirigida y, eventualmente, una intervención.
Tres predictores permitieron construir el árbol de riesgo
Mediante el análisis multivariable fueron identificados tres grupos principales de predictores: dolor o sensibilidad lumbar o en flanco, dolor o sobredistensión vesical y antecedentes compatibles con una obstrucción urinaria.
Estas variables fueron seleccionadas para construir un modelo sencillo y basado en información disponible durante la evaluación clínica inicial en emergencias. No fue necesario recurrir a un sistema de puntuación complejo ni incorporar numerosos parámetros adicionales.
El dolor lumbar, en flanco o hipogástrico fue utilizado para identificar directamente a la categoría de mayor riesgo. La presencia de alguno de estos síntomas quedó asociada con una probabilidad considerablemente mayor de lesión renal aguda obstructiva.
El dolor lumbar, en flanco o hipogástrico fue el principal elemento utilizado para identificar a los pacientes de alto riesgo.
En ausencia de dolor, fueron analizados determinados antecedentes compatibles con obstrucción urinaria. Entre ellos se incluyeron la cirugía urinaria previa, el cáncer abdominal o pélvico, la presencia de un riñón funcional único y la hiperplasia prostática benigna.
Los pacientes que no presentaban síntomas dolorosos ni estos antecedentes fueron ubicados en una categoría de bajo riesgo. Esta rama terminó concentrando a más del 70% de los participantes y presentó una frecuencia extremadamente reducida de obstrucción.
La combinación de estas variables permitió desarrollar KIT-FISTO, un árbol de decisión que clasifica a las personas con lesión renal aguda según una secuencia clínica simple en grupos de alto, moderado o bajo riesgo.
KIT-FISTO: Kidney Injury Tree For Identification of obSTructive Origin
El árbol fue denominado KIT-FISTO, sigla de Kidney Injury Tree For Identification of obSTructive Origin, una herramienta desarrollada específicamente para estimar la probabilidad de que una lesión renal aguda tenga un origen obstructivo.
La primera rama considera la presencia de dolor lumbar, en flanco o hipogástrico. Los pacientes con cualquiera de estas manifestaciones fueron clasificados como de alto riesgo y constituyeron el 15% de la cohorte de derivación y el 13% de la cohorte de validación.
En la cohorte de derivación, los pacientes de alto riesgo presentaron una probabilidad de AKI obstructiva del 55% (IC95% 45–64%). En la cohorte de validación interna, el riesgo resultó prácticamente idéntico: 54% (IC95% 39–69%).
Aproximadamente uno de cada dos pacientes clasificados como de alto riesgo presentó una lesión renal aguda de origen obstructivo.
La similitud entre los resultados de ambas cohortes fue uno de los aspectos destacados del modelo. Un grupo que representó solamente alrededor del 14% de la población concentró una probabilidad de obstrucción superior al 50%.
Cuando el dolor no estaba presente, fueron evaluados antecedentes de cirugía urinaria, cáncer abdominal o pélvico, riñón funcional único o hiperplasia prostática benigna. La presencia de alguno de ellos determinó la clasificación como riesgo moderado.
En este grupo, la probabilidad de obstrucción fue del 4% (IC95% 1–10%) en la cohorte de derivación y del 2% (IC95% 0–12%) en la cohorte de validación.
La ausencia de dolor no eliminó completamente el riesgo: determinados antecedentes urológicos y oncológicos permitieron reconocer una categoría intermedia.
Los pacientes sin dolor y sin ninguno de los antecedentes especificados fueron clasificados como de bajo riesgo. Esta categoría reunió a más del 70% de la población analizada.
Entre 798 pacientes clasificados como de bajo riesgo solamente fueron omitidos dos casos de AKI obstructiva, lo que representó una frecuencia de 0,3% (IC95% 0,0–0,9%).
En la categoría de bajo riesgo solo fueron identificados dos casos de obstrucción entre 798 pacientes.
El grupo de bajo riesgo concentró más del 70% de los pacientes
La capacidad de identificar una población numerosa con una frecuencia extremadamente reducida de obstrucción fue uno de los principales resultados de KIT-FISTO. Más del 70% de los participantes quedó ubicado en la rama de bajo riesgo.
La sensibilidad de la clasificación de bajo riesgo alcanzó el 98% en la cohorte de derivación y el 96% en la cohorte de validación. Estos resultados indican que la gran mayoría de los episodios obstructivos quedó fuera de la categoría considerada de menor probabilidad.
Sin embargo, una sensibilidad inferior al 100% implica que el modelo no permitió excluir por completo una obstrucción. Los dos casos omitidos constituyen un recordatorio de que una categoría de bajo riesgo no equivale a una certeza absoluta de ausencia de enfermedad.
La sensibilidad fue del 98% en derivación y del 96% en validación, pero la posibilidad de falsos negativos no fue eliminada.
Este aspecto resulta especialmente importante porque una obstrucción urinaria significativa puede requerir descompresión rápida. Antes de considerar la omisión rutinaria de imágenes, deberá demostrarse que la estrategia mantiene un nivel de seguridad adecuado en poblaciones independientes.
El grupo moderado presentó un escenario diferente. Sus probabilidades de 4% y 2% fueron considerablemente menores que las observadas en el grupo de alto riesgo, pero no tan reducidas como para ser ignoradas.
La herramienta permitiría, de confirmarse sus resultados, establecer una estrategia diagnóstica escalonada en la que el tipo y la urgencia de las imágenes puedan ajustarse a la probabilidad clínica estimada de obstrucción.
POCUS podría ocupar un lugar en el riesgo moderado
Los autores propusieron que las imágenes radiológicas sistemáticas pudieran concentrarse en el 14% de los pacientes considerados de alto riesgo, frente al 37% actualmente estudiado.
Esta estrategia podría disminuir el número de estudios solicitados de forma sistemática y dirigirlos hacia la población con una probabilidad de obstrucción superior al 50%. Sin embargo, el estudio no fue diseñado para demostrar directamente una reducción de costos, tiempos de atención o eventos adversos.
La propuesta permitiría concentrar las imágenes sistemáticas en alrededor del 14% de los pacientes, frente al 37% actualmente estudiado.
En quienes presentan un riesgo moderado, fue sugerida la utilización de POCUS, sigla de Point-of-Care Ultrasound o ultrasonido en el punto de atención. Esta herramienta podría utilizarse como evaluación inicial para buscar hidronefrosis u otros signos compatibles con obstrucción.
El POCUS podría permitir que la evaluación sea realizada rápidamente junto a la cama del paciente y ayudar a determinar quién requiere estudios radiológicos adicionales. No obstante, su utilidad dentro de una estrategia basada específicamente en KIT-FISTO todavía deberá ser confirmada.
En el grupo de bajo riesgo fue planteada la posibilidad de considerar evitar imágenes, apoyándose en la frecuencia observada de obstrucción de solo 0,3% (IC95% 0,0–0,9%).
La omisión de imágenes en pacientes de bajo riesgo fue planteada como una posibilidad futura, no como una recomendación lista para implementarse.
La decisión de no realizar una ecografía o tomografía tiene implicancias importantes en una enfermedad en la que una obstrucción no diagnosticada puede retrasar el tratamiento. Por ello, la seguridad de una estrategia de menor utilización de imágenes tendrá que evaluarse prospectivamente antes de aplicarse de manera rutinaria.
El potencial de KIT-FISTO reside, por lo tanto, en ayudar a distribuir los recursos de acuerdo con el riesgo: imágenes prioritarias en alto riesgo, POCUS en riesgo moderado y eventual reducción de estudios en bajo riesgo.
Las limitaciones impiden su implementación inmediata
A pesar de los resultados obtenidos, varias limitaciones metodológicas llevaron a los autores a recomendar cautela antes de incorporar el modelo a la práctica asistencial.
En primer lugar, se trató de un estudio retrospectivo. Las variables clínicas utilizadas dependieron de la información previamente documentada en las historias clínicas y no fueron recolectadas de forma prospectiva mediante un protocolo específicamente diseñado para el árbol.
Además, el estudio fue no cegado, por lo que determinados datos clínicos, decisiones diagnósticas y hallazgos pudieron haber estado influenciados por el conocimiento disponible durante la atención habitual.
El carácter retrospectivo y no cegado del trabajo limita la posibilidad de considerar a KIT-FISTO como una regla clínica definitiva.
Otra limitación fue que los datos faltantes fueron imputados como negativos. La ausencia de un síntoma o antecedente en la historia clínica pudo haber sido interpretada como su ausencia real, aunque en algunos casos simplemente podría no haber sido documentado.
Este punto resulta especialmente relevante en un árbol basado en un número reducido de variables. Una clasificación incorrecta de dolor o antecedentes puede modificar directamente la categoría de riesgo asignada al paciente.
También fue reconocido un posible riesgo de clasificación errónea relacionado con la definición de obstrucción y con las decisiones sobre quién recibía estudios de imágenes o intervenciones urológicas.
Una variable no registrada pudo ser considerada ausente, lo que introduce un riesgo de clasificación equivocada dentro del árbol.
La validación realizada fue exclusivamente interna. Los 364 pacientes utilizados para comprobar el modelo procedían del mismo hospital y del mismo período general de atención que la cohorte utilizada para desarrollarlo.
Por lo tanto, todavía no ha sido demostrado que KIT-FISTO mantenga el mismo rendimiento en otros hospitales, en sistemas sanitarios diferentes o en poblaciones con distinta prevalencia de obstrucción, disponibilidad de imágenes o características clínicas.
La validación externa y prospectiva será el siguiente paso
Los investigadores concluyeron que el modelo requiere una validación externa y prospectiva antes de ser implementado en la práctica clínica. Esta etapa permitirá comprobar si las probabilidades observadas pueden reproducirse cuando el árbol es utilizado en poblaciones independientes.
Una investigación prospectiva también podría determinar si las variables incluidas son recogidas de manera fiable durante la atención real y si la clasificación mantiene una sensibilidad suficientemente elevada para evitar retrasos diagnósticos en pacientes con obstrucción significativa.
Antes de modificar la indicación de imágenes, el rendimiento de KIT-FISTO deberá ser reproducido prospectivamente en centros independientes.
También deberá evaluarse si la aplicación de KIT-FISTO permite realmente reducir estudios innecesarios sin aumentar el número de obstrucciones urinarias omitidas, retrasos en la descompresión u otras consecuencias clínicas desfavorables.
El contraste observado entre los grupos fue marcado. Los pacientes de alto riesgo presentaron probabilidades de AKI obstructiva del 55% y 54%, mientras que en los clasificados como de bajo riesgo solamente se detectaron dos casos entre 798 pacientes.
Estos resultados muestran el potencial del modelo para transformar una población heterogénea de pacientes con lesión renal aguda en tres grupos clínicamente diferenciados, cada uno de los cuales podría ser abordado con una intensidad diagnóstica diferente.
KIT-FISTO mostró una marcada separación entre un grupo con riesgo superior al 50% y otro con una frecuencia de obstrucción cercana a cero.
Sin embargo, el objetivo actual debe ser considerado de estratificación y generación de evidencia, y no de sustitución automática de los protocolos de diagnóstico existentes. La presencia de deterioro clínico, hallazgos discordantes o una sospecha persistente de obstrucción continuará requiriendo una valoración individual.
De confirmarse mediante estudios externos, el árbol podría convertirse en una herramienta para racionalizar la utilización de imágenes en los servicios de emergencias y facilitar la identificación temprana de quienes tienen mayor probabilidad de requerir una intervención urológica.
Conclusión
KIT-FISTO permitió separar a pacientes con lesión renal aguda en grupos con riesgos muy diferentes de obstrucción. El alto riesgo superó el 50%, mientras que el bajo riesgo mostró solo dos casos entre 798 pacientes. La herramienta podría racionalizar el uso de imágenes, pero deberá ser validada externa y prospectivamente antes de incorporarse a la práctica clínica.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
