Un estudio publicado en JAMA revela que la toracotomía de reanimación prehospitalaria puede mejorar significativamente las tasas de supervivencia en pacientes con paro cardíaco traumático (TCA), especialmente cuando se realiza dentro de los primeros minutos después del colapso. Este hallazgo destaca la importancia de intervenciones rápidas en entornos prehospitalarios.
El problema
El paro cardíaco traumático (TCA) es una condición crítica que suele ocurrir poco después de una lesión grave y, en la mayoría de los casos, resulta fatal si no se interviene de inmediato. Aunque los avances en la atención hospitalaria han mejorado los resultados de muchos traumatismos, las muertes prehospitalarias siguen siendo un desafío significativo.
Más de dos tercios de las muertes por trauma ocurren antes de llegar al hospital, y las tasas de mortalidad prehospitalaria para condiciones como el taponamiento cardíaco pueden superar el 90%.
La toracotomía de reanimación (RT) es una intervención quirúrgica que permite tratar causas potencialmente reversibles de TCA, como el taponamiento cardíaco o la exanguinación no compresible. Sin embargo, su viabilidad y efectividad en entornos prehospitalarios no habían sido ampliamente estudiadas hasta ahora.
El taponamiento cardíaco es una emergencia médica que ocurre cuando se acumula líquido o sangre entre el corazón y el pericardio. Esto impide que el corazón bombee sangre de manera adecuada y puede ser potencialmente mortal. Y la exanguinación es una pérdida de sangre que puede ser fatal si no se controla.
Un nuevo estudio
Se realizó un estudio retrospectivo que evaluó los resultados de pacientes que recibieron toracotomía de reanimación prehospitalaria entre enero de 1999 y diciembre de 2019 en el London Trauma System, un sistema regional inclusivo que atiende a una población urbana de casi 10 millones de personas. Los datos fueron analizados entre julio de 2022 y julio de 2023.
Durante el período de 21 años, el equipo de la Ambulancia Aérea de Londres (LAA) atendió a 45,647 pacientes lesionados, de los cuales 3,223 experimentaron TCA.
De estos, 601 pacientes (1,3%) recibieron toracotomía de reanimación prehospitalaria.
La mediana de edad fue de 25 años (RIC, 20-37), y la mayoría eran hombres (538, 89,5%).
El 88% de los casos (529 pacientes) involucraron traumatismos penetrantes, mientras que el resto correspondió a traumatismos cerrados.
Inicialmente, la RT se indicaba para lesiones penetrantes en el tórax o epigastrio cuando la duración del TCA era inferior a 10 minutos. En 2012, las indicaciones se ampliaron para incluir otras regiones corporales y, en casos selectos, traumatismos cerrados.
# Técnica Quirúrgica
- Toracostomías bilaterales con los dedos en el cuarto espacio intercostal.
- Toracotomía en concha en el mismo espacio: Si no había retorno inmediato de la circulación espontánea.
- Pericardiotomía de línea media (T invertida) para evacuar sangre y coágulos.
- Inspección y reparación de heridas cardíacas.
- Reanimación cardíaca mediante masaje con dos manos, oclusión aórtica manual y transfusión de volumen.
El equipo de LAA recibió capacitación intensiva en RT, incluyendo instrucción individual, simulación y sesiones prácticas de habilidades quirúrgicas. Un riguroso proceso de revisión de casos garantizó la consistencia y calidad de las intervenciones.
# Los datos se recopilaron prospectivamente e incluyeron:
- Tiempos clave: desde la llamada de emergencia hasta el inicio del TCA, la llegada del equipo de trauma avanzado y la realización de la toracotomía.
- Causas fisiopatológicas del TCA: confirmadas mediante informes médicos, hallazgos de autopsia y registros quirúrgicos.
- Resultados clínicos: supervivencia hasta el alta hospitalaria, estado neurológico al alta y mortalidad en el lugar.
Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?
Supervivencia total de los 601 pacientes sometidos a RT, 30 (5%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. De estos, 23 (76,7%) tuvieron un resultado neurológico favorable.
# Causas del TCA
- Taponamiento Cardíaco: 105 pacientes (17,6%).
- Exanguinación: 418 pacientes (70,0%).
- Combinación de Ambos: 72 pacientes (12,1%).
- Otras Causas: 2 pacientes (0,3%).
# Supervivencia según la causa del TCA
Con taponamiento cardíaco, 22 de 105 pacientes (21%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.
La probabilidad de supervivencia disminuyó significativamente con cada minuto adicional de TCA, menos de 1 minuto 52,2% de supervivencia, 1-5 minutos 33,3%, 5-10 minutos 25,0%, más de 10 minutos solo el 2,4%.
No hubo sobrevivientes más allá de los 15 minutos de TCA.
# Exanguinación
8 de 418 pacientes (1,9%) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.
No hubo sobrevivientes más allá de los 5 minutos de TCA .
# Combinación de Taponamiento y Exanguinación
Ninguno de los 72 pacientes sobrevivió al alta hospitalaria.
# Factores Asociados con la Supervivencia
El análisis multivariable identificó varios factores independientemente asociados con la supervivencia, destacando la causa del TCA con una odds ratio (OR) ajustada de 21,1 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,1-54,7; P < 0,001), la duración del TCA con una OR ajustada de 20,9 (IC del 95%, 4,4-100,6; P < 0,001), y la ausencia de necesidad de masaje cardíaco interno, con una OR ajustada de 0,2 (IC del 95%, 0,06-0,5; P = 0,001).
En cuanto a la comparación entre los mecanismos de lesión, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia entre traumatismos penetrantes o cerrados para el taponamiento cardíaco. Sin embargo, los resultados fueron más desfavorables en pacientes con heridas de bala en comparación con heridas de arma blanca, aunque este subgrupo fue pequeño en relación con el grupo de heridas de arma blanca.
# Implicaciones Prácticas
La clave para mejorar la supervivencia en TCA es actuar dentro de los primeros minutos después del colapso. La RT prehospitalaria debe realizarse lo más rápido posible, especialmente en casos de taponamiento cardíaco.
La RT prehospitalaria es más efectiva para el taponamiento cardíaco que para la exanguinación. Los sistemas de emergencia deben priorizar la identificación temprana de esta causa reversible.
Es fundamental mantener equipos médicos altamente capacitados y equipados para realizar RT en entornos prehospitalarios. Además, la integración efectiva con los servicios hospitalarios es esencial para garantizar la continuidad de la atención.
Herramientas como la oclusión aórtica con balón para reanimación (REBOA) podrían mejorar aún más los resultados en casos de exanguinación.
Para los responsables de políticas públicas, estos hallazgos resaltan la necesidad de invertir en sistemas de emergencia avanzados y en tecnologías que faciliten intervenciones rápidas y efectivas.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
Este estudio demuestra que la toracotomía de reanimación prehospitalaria es una intervención viable y efectiva para pacientes con paro cardíaco traumático, especialmente cuando se realiza dentro de los primeros minutos después del colapso. Los hallazgos enfatizan la importancia de identificar y tratar rápidamente las causas reversibles del TCA, así como la necesidad de intervenciones prehospitalarias eficaces para mejorar las tasas de supervivencia.
Solo mediante sistemas de emergencia bien organizados, equipos médicos altamente capacitados y una coordinación fluida entre los servicios prehospitalarios y hospitalarios podremos salvar más vidas en situaciones críticas como el paro cardíaco traumático.
Referencias
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2830622
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