Una revisión experta analizó la resucitación endovascular como estrategia emergente para sostener a pacientes con shock crítico, paro cardíaco extrahospitalario o hemorragia no compresible hasta alcanzar el tratamiento definitivo.
Una estrategia para ganar tiempo en emergencias críticas
La revisión de práctica “Endovascular resuscitation: an expert practice review” analiza el rol de la resucitación endovascular, conocida por sus siglas en inglés como EVR (endovascular resuscitation), como un conjunto de terapias emergentes destinadas a sostener a pacientes en shock crítico o paro cardíaco hasta que pueda alcanzarse un tratamiento definitivo.
El trabajo fue desarrollado por Thomas David Adams, Jon Barratt, James E. Manning, Paul Rees, Ben Singer y Ed Benjamin Graham Barnard, quienes enfocaron la revisión en dos escenarios centrales para la medicina de emergencias: el paro cardíaco extrahospitalario, o OHCA (out-of-hospital cardiac arrest), y la hemorragia no compresible, o NCH (non-compressible haemorrhage), especialmente en pacientes con trauma.
La resucitación endovascular no fue planteada como una única técnica, sino como una familia de intervenciones que buscan mantener la perfusión de órganos vitales, controlar la hemorragia o brindar soporte circulatorio mecánico mientras se organiza la atención definitiva. En este sentido, puede ser interpretada como una herramienta de transición entre la emergencia extrema y el tratamiento que realmente resuelve la causa del deterioro.
Por qué la resucitación convencional puede no ser suficiente
En el contexto del paro cardíaco, la revisión destaca las limitaciones de la reanimación cardiopulmonar, conocida como RCP. Si bien la RCP continúa siendo una intervención esencial, el gasto cardíaco generado por las compresiones torácicas puede ser variable y limitado. Esa variabilidad puede condicionar la llegada de oxígeno al corazón y al cerebro, dos órganos especialmente vulnerables durante el paro.
Además, durante la reanimación convencional, la circulación de los fármacos intravenosos puede ser ineficaz. En condiciones normales, los medicamentos administrados por vía intravenosa alcanzan rápidamente la circulación central.
En un paro cardíaco, en cambio, su distribución depende del flujo generado por las compresiones, que puede ser insuficiente.
Otro problema señalado por los autores es la dificultad para evaluar con precisión la presión y el flujo durante la reanimación. En muchos escenarios, los equipos deben tomar decisiones urgentes con información incompleta, mientras intentan evitar el daño hipóxico irreversible.
Paro cardíaco extrahospitalario: una supervivencia todavía baja
El paro cardíaco extrahospitalario, o OHCA, sigue siendo uno de los mayores desafíos para los sistemas de emergencias. En Inglaterra, durante 2023, los servicios de emergencias intentaron reanimación en 29.625 casos de OHCA, con una supervivencia al alta de apenas 9,0%.
Este dato refleja la magnitud del problema incluso en sistemas sanitarios desarrollados. La revisión también remarca que la supervivencia neurológicamente intacta se vuelve muy improbable luego de 30 minutos de bajo flujo. Ese período de bajo flujo corresponde al tiempo durante el cual el organismo recibe una circulación reducida, generalmente sostenida por maniobras de RCP, pero no por una circulación espontánea normal.
En este escenario, la resucitación endovascular busca superar algunas de las limitaciones de la reanimación convencional. El objetivo es aumentar las probabilidades de perfusión efectiva en órganos vitales y permitir que determinados pacientes puedan llegar a una instancia de tratamiento más avanzada.
Hemorragia no compresible: una causa prevenible de muerte
En trauma, la hemorragia continúa siendo la principal causa de muerte potencialmente prevenible. La revisión destaca que, tras la adopción de torniquetes arteriales, el ejército estadounidense reportó una reducción del 85% en la mortalidad por hemorragia de extremidades.
Sin embargo, ese avance no resolvió el problema de la hemorragia no compresible, o NCH, del torso o la pelvis. A diferencia del sangrado de extremidades, estas hemorragias no pueden controlarse mediante compresión directa o torniquetes convencionales.
La mortalidad asociada a la NCH del torso o pelvis continúa siendo alta, con cifras estimadas entre 32% y 86%. Esta variabilidad depende de la gravedad de las lesiones, el tiempo hasta el tratamiento definitivo, la disponibilidad de cirugía, el acceso a transfusión y la organización del sistema de trauma.
Qué aporta la resucitación endovascular en trauma
En pacientes con hemorragia grave, la EVR puede actuar como una estrategia de control temporal. Su objetivo no es reemplazar la cirugía ni el tratamiento definitivo, sino sostener la circulación y limitar el sangrado mientras el paciente es trasladado o preparado para una intervención resolutiva.
La lógica de estas técnicas es sencilla en términos fisiológicos: si el sangrado no puede ser detenido de inmediato desde el exterior, puede intentarse controlar el flujo desde el interior del sistema vascular.
De esa manera, se busca preservar la perfusión de órganos vitales y reducir la pérdida de sangre hacia territorios distales.
No obstante, los autores advierten que la utilidad de estas intervenciones depende del tiempo, la indicación y la experiencia del equipo. Una técnica que podría ser beneficiosa si se aplica de manera temprana también podría ser perjudicial si genera demoras en el acceso a cirugía o si es realizada por equipos sin entrenamiento suficiente.
REBOA: oclusión endovascular de la aorta con balón
La primera técnica principal descripta en la revisión es REBOA, sigla de resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, traducida como oclusión endovascular con balón de la aorta para resucitación.
Esta técnica utiliza un balón intraaórtico que se introduce mediante un catéter y se infla dentro de la aorta. Al ocluir el flujo, permite controlar temporalmente el sangrado distal y aumentar la presión proximal, especialmente hacia el corazón y el cerebro.
La colocación puede realizarse en diferentes zonas anatómicas. La Zona 1 se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta el tronco celíaco. La Zona 3 se ubica desde la arteria renal más baja hasta la bifurcación aórtica.
En términos generales, la oclusión en Zona 1 puede considerarse en hemorragias abdominales graves, mientras que la Zona 3 suele asociarse con escenarios de hemorragia pélvica. La elección de la zona depende del sitio probable del sangrado y de la situación clínica del paciente.
REBOA en paro cardíaco y trauma: evidencia todavía incierta
En el contexto del paro cardíaco extrahospitalario, algunos estudios pequeños sugieren que REBOA podría mejorar la perfusión coronaria y el dióxido de carbono espirado. Este último puede funcionar como un marcador indirecto del flujo generado durante la reanimación.
Sin embargo, la revisión señala que todavía no existe evidencia sólida de beneficio clínico. Mejorar una variable fisiológica no necesariamente implica mejorar la supervivencia o el resultado neurológico del paciente.
En trauma, el ensayo UK-REBOA incluyó 90 pacientes. A los 90 días, murieron 25/46 (54%) pacientes en el grupo tratado con REBOA, frente a 18/43 (42%) en el grupo de atención estándar. Además, se informó una probabilidad posterior del 86,9% de mayor mortalidad asociada a REBOA.
Estos resultados obligan a una interpretación prudente. No obstante, los autores señalan limitaciones relacionadas con la demora en la aplicación, el entrenamiento de los equipos y la baja experiencia de los centros participantes. Por eso, la técnica no puede evaluarse de manera aislada del sistema en el que se implementa.
El riesgo de aplicar una técnica correcta en el momento incorrecto
Uno de los mensajes centrales de la revisión es que una intervención endovascular puede ser útil solo si se aplica en el momento adecuado. En emergencias críticas, cada minuto cuenta. Una técnica compleja puede ofrecer una ventaja si se realiza rápido, pero también puede generar daño si retrasa el tratamiento definitivo.
En el caso de REBOA, la oclusión aórtica debe ser entendida como una medida temporal. Si el balón se coloca, pero el paciente no accede rápidamente al quirófano, a hemodinamia o a una estrategia de control definitivo del sangrado, el beneficio inicial puede perderse.
También deben considerarse posibles complicaciones, como lesión vascular, isquemia distal, dificultades en el acceso arterial o deterioro posterior a la desoclusión. Por este motivo, la selección del paciente resulta fundamental.
SAAP: perfusión selectiva del arco aórtico
La segunda técnica revisada es SAAP, sigla de selective aortic arch perfusion, traducida como perfusión selectiva del arco aórtico. A diferencia de REBOA, esta estrategia combina la oclusión aórtica en Zona 1 con la perfusión oxigenada dirigida al corazón y al cerebro.
Para realizarla se utiliza un catéter de mayor calibre. Su objetivo es administrar sangre oxigenada o un perfusato directamente hacia los órganos vitales, mientras se limita el flujo hacia territorios distales donde puede existir hemorragia activa.
La técnica continúa en fase experimental. En modelos animales, SAAP aumentó la presión de perfusión coronaria, redujo el tiempo hasta el ROSC, sigla de return of spontaneous circulation, traducida como retorno de la circulación espontánea, y mostró resultados favorables en hemorragia no controlada.
Uno de los hallazgos destacados fue la obtención de ROSC en 10/10 animales cuando se utilizó sangre total como perfusato. Este dato sugiere un potencial fisiológico relevante, aunque todavía no permite establecer una recomendación clínica amplia en seres humanos.
Por qué SAAP todavía requiere más investigación
Los resultados experimentales de SAAP son prometedores, pero deben ser interpretados con cautela. Los modelos animales permiten estudiar mecanismos fisiológicos en condiciones controladas, pero no reproducen por completo la complejidad de los pacientes reales.
En la práctica clínica, los pacientes con paro cardíaco o hemorragia grave pueden presentar lesiones múltiples, comorbilidades, tiempos de traslado variables y condiciones anatómicas diferentes.
Además, la implementación de una técnica que requiere perfusión oxigenada dirigida y catéteres de mayor calibre exige equipos altamente entrenados.
Por estos motivos, SAAP fue presentada como una línea de desarrollo con potencial, pero no como una herramienta lista para uso generalizado. Su futuro dependerá de estudios que demuestren seguridad, factibilidad y beneficios clínicos relevantes.
ECPR: reanimación cardiopulmonar extracorpórea
La tercera estrategia principal analizada es ECPR, sigla de extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, traducida como reanimación cardiopulmonar extracorpórea.
La ECPR se basa en el uso de VA-ECMO, sigla de venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, traducida como oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, durante un paro cardíaco refractario.
La VA-ECMO permite extraer sangre venosa, oxigenarla fuera del cuerpo y devolverla al sistema arterial. De esta manera, se brinda soporte circulatorio y respiratorio mientras se intenta corregir la causa del paro cardíaco.
En pacientes seleccionados, esta estrategia puede ofrecer una oportunidad cuando la reanimación convencional no logra recuperar la circulación espontánea. Sin embargo, se trata de una intervención compleja, costosa y altamente dependiente de la organización del sistema.
Resultados variables con ECPR y VA-ECMO
La revisión describe resultados heterogéneos en los estudios disponibles sobre ECPR. En el ensayo ARREST, la supervivencia al alta fue de 43% con ECPR versus 7% con soporte avanzado convencional.
En el estudio de Praga, los buenos resultados neurológicos a 30 días fueron de 30,6% versus 18,2%. Sin embargo, el desenlace primario a 180 días no fue significativo, lo que limita la interpretación definitiva de los resultados.
Por otro lado, el ensayo INCEPTION no mostró una diferencia relevante. La supervivencia con resultado neurológico favorable a 30 días fue de 20% versus 16%.
Estas diferencias entre estudios indican que el beneficio de la ECPR no depende únicamente de la tecnología. También influyen el tiempo desde el colapso, la calidad de la RCP, la rapidez de canulación, el ritmo inicial, la causa del paro, la edad del paciente, la experiencia del equipo y la disponibilidad de cuidados intensivos especializados.
La importancia de elegir al paciente correcto
La revisión insiste en que la resucitación endovascular puede ser beneficiosa solo si se aplica al paciente correcto. Esta idea atraviesa todas las técnicas analizadas.
No todo paciente con paro cardíaco extrahospitalario será candidato a ECPR. No todo paciente con shock hemorrágico se beneficiará de REBOA.
Y SAAP, por el momento, continúa siendo una intervención experimental.
La selección debe considerar el tiempo de evolución, la causa probable del deterioro, la posibilidad de recuperación neurológica, el sitio de la hemorragia, el acceso a tratamiento definitivo y la capacidad real del sistema para ejecutar la intervención sin demoras.
Cuando estos criterios no se cumplen, la aplicación de una técnica avanzada puede no solo ser inútil, sino también perjudicial.
Puede retrasar el traslado, demorar la cirugía, generar complicaciones o consumir recursos críticos en pacientes sin posibilidad razonable de recuperación.
El sistema importa tanto como la técnica
Uno de los aportes más importantes de la revisión es que la eficacia de la resucitación endovascular depende del sistema en el que se aplica. No alcanza con disponer del dispositivo o conocer la técnica.
Se requiere entrenamiento continuo, protocolos claros, equipos coordinados, acceso rápido a cirugía, hemodinamia, imágenes, transfusión y cuidados intensivos. También es necesario contar con auditoría de resultados y criterios de activación bien definidos.
En este sentido, la EVR debe entenderse como una estrategia de sistema, no como una maniobra aislada. Su aplicación exitosa exige integración entre la atención prehospitalaria, la sala de emergencias, los equipos quirúrgicos, los intervencionistas, el banco de sangre y las unidades de cuidados críticos.
Una promesa con límites claros
La resucitación endovascular representa una de las áreas más innovadoras de la medicina de emergencias. Su atractivo se basa en la posibilidad de sostener la circulación en situaciones donde la reanimación convencional puede no ser suficiente.
Sin embargo, la evidencia disponible muestra que no todas las técnicas tienen el mismo grado de respaldo. REBOA cuenta con una base fisiológica clara, pero los resultados clínicos en trauma han sido motivo de preocupación.
SAAP ofrece datos experimentales prometedores, pero todavía requiere validación en humanos. ECPR ha mostrado beneficios en algunos estudios, aunque no de manera uniforme.
Por eso, la conclusión no es que estas técnicas deban ser adoptadas de forma indiscriminada, sino que deben ser evaluadas dentro de protocolos estrictos y sistemas preparados. En medicina de emergencias, la innovación solo se transforma en beneficio cuando se integra con tiempos adecuados, equipos entrenados y acceso real a tratamiento definitivo.
Conclusión
La resucitación endovascular fue presentada como una estrategia prometedora para paro cardíaco, shock crítico y hemorragia grave, pero no como una solución universal. Su beneficio dependería de una selección estricta, aplicación temprana, equipos entrenados y sistemas con acceso rápido a cirugía, hemodinamia, imágenes y cuidados intensivos.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
