Un comentario editorial publicado en JAMA Network Open analiza la reanimación temprana con fluidos en sepsis y contextualiza un estudio de Munroe y colaboradores, basado en más de 25.000 pacientes del Michigan Hospital Medicine Safety Consortium Sepsis Registry.
Una discusión central en el tratamiento temprano de la sepsis
La reanimación inicial con fluidos intravenosos continúa siendo una de las intervenciones centrales en el manejo temprano de la sepsis. Sin embargo, el volumen óptimo que debe ser administrado y la identificación precisa de los pacientes que deberían recibirlo siguen siendo temas de debate clínico.
Esta discusión fue abordada en el comentario editorial “Closing the Gaps in Early Sepsis Fluid Resuscitation”, publicado en JAMA Network Open el 12 de junio de 2026. En el artículo se analiza la evidencia actual y se contextualizan los hallazgos del estudio de Munroe y colaboradores, basado en el Michigan Hospital Medicine Safety Consortium Sepsis Registry.
La sepsis constituye una emergencia médica en la que la respuesta desregulada del organismo frente a una infección puede desencadenar disfunción orgánica, shock y muerte. En ese contexto, la administración temprana de cristaloides intravenosos ha sido considerada una herramienta destinada a restaurar el volumen intravascular, mejorar la perfusión tisular y limitar la progresión del deterioro clínico.
El editorial plantea que la pregunta ya no es solamente cuánto fluido administrar, sino en qué pacientes, en qué momento y con qué nivel de vigilancia clínica.
Durante años, la reanimación con fluidos fue interpretada como una intervención relativamente directa: ante signos de hipoperfusión, debía administrarse rápidamente un volumen significativo de cristaloides. No obstante, con el tiempo también fueron reconocidos los daños potenciales de la sobrecarga hídrica, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca o renal.
La sobrecarga de volumen puede contribuir a edema pulmonar, deterioro de la oxigenación, congestión venosa, empeoramiento de la función renal y mayor dificultad para retirar soporte respiratorio o hemodinámico. Por ese motivo, en los últimos años se instaló una actitud más cautelosa frente a la administración de fluidos, en particular en pacientes considerados vulnerables a la acumulación de volumen.
Qué recomiendan las guías de Surviving Sepsis Campaign
Las guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC, Campaña Sobreviviendo a la Sepsis) han recomendado históricamente administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos dentro de las primeras 3 horas en pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis.
Esta recomendación se convirtió en una referencia internacional para el manejo inicial de pacientes con sepsis y shock séptico. Además, influyó en protocolos hospitalarios, indicadores de calidad y medidas de cumplimiento utilizadas en distintos sistemas sanitarios.
Sin embargo, el editorial recuerda que la recomendación de 30 mL/kg se apoya principalmente en estudios observacionales y evidencia indirecta proveniente de ensayos en shock séptico. En muchos de esos trabajos, los pacientes ya habían recibido volúmenes importantes de fluidos antes de ser incorporados a los protocolos de investigación.
Esto genera una limitación relevante: si los pacientes ya fueron reanimados antes de ingresar a un ensayo, los resultados posteriores no permiten responder con precisión cuál debería haber sido el volumen óptimo en la fase más temprana de la atención.
Por esta incertidumbre, la recomendación fue degradada en guías recientes y actualmente se considera condicional. Esto no significa que carezca de valor clínico, sino que debe ser aplicada considerando el contexto, la gravedad, las comorbilidades y la respuesta del paciente.
Por qué CLASSIC y CLOVERS no resolvieron la incertidumbre
El editorial también contextualiza los ensayos CLASSIC y CLOVERS, dos estudios que compararon estrategias restrictivas y liberales de administración de fluidos en sepsis. Aunque ambos aportaron información importante, no resolvieron directamente cuál es el volumen adecuado durante la fase inicial.
El ensayo CLASSIC evaluó una estrategia restrictiva frente a una estrategia estándar en pacientes con shock séptico que ya habían recibido reanimación inicial. Por su parte, CLOVERS comparó una estrategia restrictiva, con uso más temprano de vasopresores, frente a una estrategia más liberal de fluidos en pacientes con sepsis e hipotensión.
El punto señalado por el editorial es que estos estudios incluyeron pacientes después de la reanimación inicial. Por lo tanto, aunque ayudaron a matizar la idea de que más fluidos siempre implican mejores resultados, no permitieron definir con claridad cuánto fluido debería administrarse en las primeras horas desde la llegada al hospital.
CLASSIC y CLOVERS aportaron información sobre estrategias posteriores, pero no cerraron el debate sobre el volumen inicial en la etapa más temprana de la sepsis.
En la práctica clínica, esta diferencia es fundamental. Las decisiones más relevantes suelen tomarse durante las primeras horas, cuando el paciente llega al departamento de emergencias o al hospital con infección sospechada, hipotensión, alteración del lactato o signos de deterioro sistémico.
En ese período, una reanimación insuficiente podría favorecer la progresión hacia hipoperfusión más grave, shock o falla orgánica. Al mismo tiempo, una administración excesiva y no individualizada podría generar complicaciones asociadas a sobrecarga de volumen. El equilibrio entre ambos riesgos es el centro del debate actual.
Hipoperfusión, lactato y medida SEP-1
Uno de los aspectos más relevantes del editorial es la discusión sobre qué pacientes deberían ser considerados candidatos a reanimación temprana. Las definiciones actuales de hipoperfusión inducida por sepsis suelen incluir hipotensión o lactato de 36 mg/dL o más, equivalente a ≥4 mmol/L.
Estos criterios están integrados en las guías clínicas y en la medida SEP-1 de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) de Estados Unidos.
La medida SEP-1 funciona como un estándar de calidad asistencial para el manejo hospitalario de la sepsis. Incluye intervenciones que deben cumplirse dentro de determinados tiempos, entre ellas la medición de lactato, la administración de antibióticos y la reanimación con fluidos en pacientes que cumplen criterios de hipoperfusión.
Sin embargo, el editorial advierte que este marco puede excluir a pacientes con elevación intermedia del lactato, definida entre 18 y 36 mg/dL, equivalente a 2 a 4 mmol/L. Estos pacientes no necesariamente cumplen los criterios clásicos de hipoperfusión manifiesta, pero podrían encontrarse en una fase temprana de deterioro.
El lactato es utilizado como marcador indirecto de estrés metabólico, hipoperfusión, alteraciones de la microcirculación y gravedad clínica. Aunque no debe interpretarse de manera aislada, su elevación en un paciente con infección sospechada o confirmada suele asociarse con mayor riesgo de evolución desfavorable.
Por ese motivo, la categoría de lactato intermedio resulta clínicamente relevante. Podría representar una ventana de oportunidad para intervenir antes de que el paciente desarrolle hipotensión persistente, lactato más elevado o disfunción orgánica más avanzada.
El aporte del estudio de Munroe y colaboradores
El estudio de Munroe et al. fue presentado por el editorial como una contribución importante para abordar esta incertidumbre. El trabajo incluyó más de 25.000 pacientes con sepsis de inicio comunitario e indicación de reanimación, definida como hipotensión o lactato ≥18 mg/dL.
La fuente de datos fue el Michigan Hospital Medicine Safety Consortium Sepsis Registry, un registro clínico que permitió analizar pacientes hospitalizados con sepsis comunitaria y evaluar la relación entre volumen de fluidos, comorbilidades y mortalidad.
El estudio comparó la administración de al menos 30 mL/kg frente a menos de 30 mL/kg dentro de las primeras 6 horas. Esta ventana temporal permitió examinar una etapa cercana a la reanimación inicial, aunque diferente de la recomendación clásica de las primeras 3 horas establecida por las guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC).
Los autores diferenciaron entre pacientes con hipoperfusión manifiesta —definida como hipotensión o lactato >36 mg/dL— y pacientes con elevación intermedia del lactato. Además, evaluaron la presencia de comorbilidades graves, en especial aquellas relacionadas con mayor riesgo de sobrecarga de volumen.
Para reducir diferencias entre quienes recibieron más o menos fluidos, fueron utilizados métodos de ponderación por probabilidad inversa y modelos complementarios. Este tipo de análisis busca equilibrar las características basales de los pacientes, aunque no elimina por completo el riesgo de confusión residual propio de los estudios observacionales.
Menor mortalidad ajustada en pacientes con hipoperfusión
Los resultados principales fueron considerados clínicamente relevantes. En pacientes con hipoperfusión, recibir al menos 30 mL/kg se asoció con menor mortalidad ajustada, con tasas de 26,0% frente a 30,4%.
Este hallazgo refuerza la posibilidad de que, en pacientes con signos claros de hipoperfusión, una reanimación temprana más consistente pueda estar vinculada con mejores resultados. La diferencia observada no prueba causalidad de manera definitiva, pero aporta una señal importante en una población donde la intervención es frecuente y potencialmente modificable.
También fue observada una asociación favorable en pacientes con lactato intermedio sin comorbilidades graves. En este grupo, la mortalidad ajustada fue de 12,0% frente a 13,9% entre quienes recibieron al menos 30 mL/kg y quienes recibieron menos de ese volumen.
El editorial destaca que los pacientes con lactato intermedio podrían constituir una población subestimada, en la que la reanimación temprana podría evitar la progresión a hipoperfusión manifiesta.
En pacientes con hipoperfusión y comorbilidades graves, las asociaciones no fueron estadísticamente significativas en los análisis primarios. Sin embargo, los modelos spline sugirieron menor mortalidad con mayores volúmenes de fluidos.
Este punto fue interpretado con cautela. Por un lado, podría indicar que algunos pacientes con enfermedad cardíaca o renal también pueden beneficiarse de una reanimación adecuada. Por otro lado, la falta de significación estadística y la posibilidad de imprecisión en subgrupos pequeños impiden establecer conclusiones definitivas.
La interpretación propuesta no fue aplicar de manera indiscriminada el mismo volumen a todos los pacientes, sino reconocer que la restricción excesiva también puede ser perjudicial. En sepsis con hipoperfusión, el riesgo de no administrar fluidos suficientes debe ser evaluado junto con el riesgo de sobrecarga hídrica.
Fortalezas del estudio y calidad de los datos
El editorial subrayó varias fortalezas del estudio de Munroe y colaboradores. En primer lugar, fue destacado su gran tamaño, con más de 25.000 pacientes incluidos. Esta escala permitió analizar subgrupos clínicamente relevantes y explorar diferencias según comorbilidades y tipo de indicación clínica.
En segundo lugar, fue valorado el diseño multicéntrico, ya que permitió reflejar variaciones reales en la atención hospitalaria. La sepsis es atendida en contextos diversos, con diferencias en recursos, tiempos de respuesta, carga asistencial y perfiles de pacientes.
También fue destacada la utilización de datos clínicos detallados, revisados por evaluadores entrenados. Este aspecto diferencia al estudio de otros análisis basados exclusivamente en códigos administrativos, que pueden tener limitaciones para capturar con precisión variables clínicas, tiempos de atención y volumen real de fluidos administrados.
Los procesos de auditoría y la mejor cuantificación de la administración de fluidos fueron señalados como elementos que fortalecen la confiabilidad del análisis. En estudios sobre reanimación, medir con precisión cuánto fluido recibió el paciente y en qué período resulta fundamental para interpretar los resultados.
Además, los hallazgos fueron consistentes en distintos enfoques analíticos y análisis de sensibilidad. En investigación observacional, esta consistencia no demuestra causalidad, pero aumenta la confianza en que la asociación observada no depende exclusivamente de una decisión estadística particular.
Brechas importantes en la práctica clínica
Más allá de los resultados sobre mortalidad, el editorial puso especial atención en las brechas observadas en la práctica clínica. Los pacientes con hipoperfusión sin comorbilidades cardíacas o renales graves fueron el subgrupo más numeroso, con 12.943 pacientes, equivalente al 51% de la población analizada.
Sin embargo, solo alrededor del 60% de estos pacientes recibió al menos 30 mL/kg. Este dato fue considerado relevante porque se trata de una población con indicación clara de reanimación y menor riesgo aparente de complicaciones por sobrecarga de volumen.
El editorial también destacó que casi 10.000 pacientes presentaban lactato intermedio sin comorbilidades graves. Este grupo representaba cerca de una cuarta parte de todos los pacientes con sepsis comunitaria y el 40% de quienes tenían indicación de reanimación.
A pesar de su magnitud, menos de la mitad de estos pacientes recibió el volumen recomendado. Esta brecha sugiere que una proporción importante de pacientes con riesgo potencial de deterioro podría no estar recibiendo una reanimación temprana suficiente.
La evidencia presentada señala una oportunidad concreta: mejorar la identificación y el tratamiento temprano de pacientes con hipoperfusión manifiesta y lactato intermedio.
Estas brechas pueden reflejar múltiples factores. Entre ellos se incluyen el temor a la sobrecarga hídrica, la interpretación variable de las guías, la incertidumbre frente al lactato intermedio, la presión asistencial en los servicios de emergencias y la dificultad para individualizar decisiones en escenarios de alta complejidad.
El desafío de los pacientes con comorbilidades graves
Una de las áreas más complejas señaladas por el editorial es el manejo de pacientes con comorbilidades cardíacas o renales graves. En estos casos, la administración de fluidos suele generar mayor preocupación, ya que puede aumentar el riesgo de congestión, edema pulmonar o deterioro respiratorio.
El editorial no propone ignorar estos riesgos. Por el contrario, remarca que los pacientes con cardiomiopatía avanzada o disfunción cardíaca y renal combinada podrían estar subrepresentados en el estudio. Por ese motivo, los resultados no deberían extrapolarse de manera automática a los pacientes más frágiles o con mayor riesgo de daño por sobrecarga.
Sin embargo, también se advierte que la presencia de comorbilidades no debería ser interpretada como una contraindicación absoluta para la reanimación. En pacientes con sepsis e hipoperfusión, la falta de fluidos adecuados puede perpetuar el shock, agravar la lesión renal, aumentar la necesidad de vasopresores y contribuir a la falla orgánica.
La clave clínica parece estar en una reanimación guiada por evaluación frecuente, respuesta hemodinámica, signos de congestión, evolución del lactato y estado general del paciente. En lugar de una estrategia uniforme, se requiere una aproximación individualizada.
Limitaciones del análisis y necesidad de nuevos ensayos
El editorial también remarcó las limitaciones del estudio. La principal es su carácter observacional. Aunque fueron utilizados métodos estadísticos avanzados, siempre existe riesgo de confusión residual.
Es posible que los pacientes que recibieron más fluidos hayan diferido de quienes recibieron menos en variables no medidas. Por ejemplo, los equipos clínicos pudieron haber restringido fluidos en pacientes que parecían más frágiles, más congestivos o con peor reserva fisiológica. También pudieron haber administrado mayores volúmenes a pacientes considerados más recuperables.
Otra limitación fue la imprecisión en subgrupos pequeños, especialmente en pacientes con lactato intermedio y comorbilidades graves. Cuando los subgrupos tienen menor tamaño, las estimaciones son menos precisas y las conclusiones deben ser formuladas con prudencia.
Por estas razones, el editorial sostiene que todavía se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos. Estos estudios deberían evaluar de manera directa distintas estrategias de reanimación durante la fase inicial de la sepsis, antes de que los pacientes reciban volúmenes significativos de fluidos.
También deberían estratificar mejor a los pacientes según hipoperfusión manifiesta, lactato intermedio, comorbilidades, riesgo de sobrecarga de volumen y respuesta clínica temprana. Solo de esa manera podrá definirse con mayor precisión qué pacientes se benefician, con qué volumen y en qué ventana temporal.
Dos oportunidades para mejorar los resultados en sepsis
En conclusión, el editorial plantea dos oportunidades complementarias para mejorar los resultados en sepsis. La primera consiste en implementar de manera más consistente la reanimación temprana en pacientes con hipoperfusión manifiesta, incluidos muchos pacientes con enfermedad cardíaca o renal en quienes el beneficio podría superar el riesgo si se realiza una evaluación cuidadosa.
La segunda oportunidad consiste en ampliar la identificación de pacientes con lactato intermedio que podrían beneficiarse de fluidos tempranos. Este grupo, con lactato entre 18 y 36 mg/dL, equivalente a 2 a 4 mmol/L, representa una población numerosa y clínicamente relevante.
El estudio de Munroe y colaboradores no resuelve definitivamente el debate sobre el volumen óptimo de fluidos en sepsis. Sin embargo, ofrece una señal clínicamente importante: la reanimación temprana podría estar siendo subutilizada en pacientes con hipoperfusión manifiesta y en aquellos con elevación intermedia del lactato sin comorbilidades graves.
Mientras se esperan ensayos aleatorizados prospectivos, el editorial propone una lectura práctica de la evidencia disponible. La administración de fluidos no debería ser automática ni indiscriminada, pero tampoco debería ser evitada de manera sistemática por temor a la sobrecarga. En pacientes con sepsis temprana, la decisión debe apoyarse en evaluación clínica, reconocimiento oportuno del riesgo y reevaluación constante.
Conclusión
El comentario editorial publicado en JAMA Network Open plantea que la reanimación temprana con fluidos en sepsis sigue siendo una intervención relevante, aunque aún imperfectamente aplicada. Los datos de Munroe et al. sugieren beneficios en hipoperfusión manifiesta y una posible oportunidad en pacientes con lactato intermedio, mientras se esperan estudios prospectivos que definan mejor a quiénes tratar, con qué volumen y en qué momento.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
