Un estudio quasi-experimental evaluó el efecto de la derivación a una clínica puente en el uso de servicios de salud entre pacientes con trastorno por uso de opioides. Los resultados sugieren que la derivación aumenta la vinculación a la atención a largo plazo, pero también el uso del servicio de urgencias, mientras que la admisión hospitalaria disminuyó en general, pero aumentó en pacientes con enfermedades mentales graves.
Introducción
El trastorno por uso de opioides contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. Las estimaciones provisionales sugieren que las muertes por sobredosis de drogas aumentaron de aproximadamente 72,000 a 95,000 muertes entre 2019 y 2020 (un aumento del 30%). El número de muertes por sobredosis en 2021 es el más alto jamás registrado en un período de 12 meses.
Se estima que el 75% de las muertes por sobredosis en 2021 involucraron opioides, principalmente opioides sintéticos como el fentanilo.
Las consecuencias del trastorno por uso de opioides para la salud subrayan la necesidad de un mayor acceso a un tratamiento eficaz para el trastorno por uso de opioides, en particular el tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina. Sin embargo, se estima que el 70% de las personas elegibles no reciben tratamiento para el trastorno por uso de opioides.
Los servicios de urgencias (ED) son puntos de contacto críticos para los pacientes con trastorno por uso de opioides que necesitan tratamiento a largo plazo, particularmente considerando los datos de 6 sistemas de salud en los Estados Unidos que sugieren que las visitas al servicio de urgencias relacionadas con sobredosis de opioides aumentaron durante la pandemia de COVID-19.
El inicio de la buprenorfina en el servicio de urgencias puede mejorar la retención en el tratamiento formal del trastorno por uso de opioides y reducir el consumo de opioides autoinformado. El tratamiento iniciado en el servicio de urgencias puede optimizarse mediante modelos de atención de transición que faciliten la vinculación a programas de tratamiento ambulatorio a largo plazo, como los modelos puente.
La estructura de los modelos puente varía, pero generalmente involucra una clínica puente de tratamiento ambulatorio asistido por medicamentos ubicada dentro del mismo sistema de salud que el servicio de urgencias donde se inicia la buprenorfina.
El modelo puente es un enfoque prometedor para la transición de la atención de los pacientes al tratamiento ambulatorio del trastorno por uso de opioides, pero pocos estudios han evaluado sistemáticamente el efecto de los modelos puente en el uso de los servicios de salud.
Objetivos
Se implementó un modelo puente en el servicio de urgencias (de aquí en adelante denominado «clínica puente»), que ofrece la oportunidad de generar evidencia sobre el uso de estos servicios de salud e informar la discusión más amplia sobre los modelos puente. El objetivo fue evaluar los efectos generales y específicos de subgrupos (con o sin enfermedad mental grave) de la derivación a la clínica puente en el uso de los servicios de salud entre los pacientes que aceptaron una dosis de buprenorfina en el servicio de urgencias.
Diseño del estudio y población
El ensayo objetivo es un ensayo hipotético que proporciona una base para diseñar un estudio observacional. Dado un ensayo en curso de derivación a la clínica puente, se utilizó el protocolo de este ensayo para informar el diseño del estudio con modificaciones para la compatibilidad con la población objetivo e intervención.
Se usaron datos de un registro institucional de personas con un trastorno por uso de sustancias documentado en John Peter Smith Health Network, que es un gran sistema de salud de red de seguridad urbana que brinda atención, independientemente de la capacidad de pago, y es la principal fuente de atención para poblaciones socioeconómicamente marginadas en el condado de Tarrant, Texas.
El registro institucional se basó en datos longitudinales de registros electrónicos de salud generados a partir de encuentros de pacientes con el sistema de salud e incluye datos sociodemográficos (p. ej., edad, sexo, estado del seguro, estado de indigencia), diagnósticos clínicos, datos de laboratorio y órdenes de medicamentos.
Selección de participantes
Los pacientes elegibles para el estudio tenían 18 años o más y tenían un trastorno por uso de opioides documentado. Se les administró buprenorfina/naloxona o una dosis intramuscular de naltrexona (medicamentos para el trastorno por uso de opioides) mientras estaban en el servicio de urgencias entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de agosto de 2022, y no se documentó ningún historial de medicamentos para el trastorno por uso de opioides en el sistema de salud o derivación a la clínica puente.
Intervención
La intervención de interés fue la derivación a la clínica puente, una clínica de atención de transición ubicada dentro de una clínica de atención de urgencia sin cita previa en el Hospital John Peter Smith, que brinda servicios integrales a pacientes con trastorno por uso de opioides. Las derivaciones a la clínica puente comenzaron el 11 de enero de 2021. Los pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad del estudio después de esta fecha constituían el grupo de intervención.
La clínica puente funciona de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. El equipo de atención incluye 18 profesionales (5 médicos clínicos y 13 médicos especializados), un administrador de casos y un navegador de pares.
En la cita inicial, los médicos obtienen un historial médico detallado, que incluye el historial de consumo de drogas, el estado de la vivienda, las necesidades de transporte y otras necesidades sociales relacionadas con la salud utilizando un cuestionario de admisión estandarizado.
Los pacientes sin seguro son evaluados para determinar su elegibilidad para un programa de asistencia médica basado en el hospital que funciona como un plan de atención administrada. Después de la evaluación inicial, los pacientes de la clínica puente reciben una semana de buprenorfina/naloxona (generalmente se recetan 8 mg/2 mg de buprenorfina/naloxona dos veces al día). Si un paciente busca atención por síntomas de abstinencia fuera del horario de atención de la clínica puente, cualquier médico de atención de urgencia puede autorizar una cantidad limitada de medicamentos para mantener hasta que la clínica vuelva a abrir.
La clínica puente tiene como objetivo iniciar el tratamiento dentro de los 7 días posteriores a la derivación del servicio de urgencias y brinda atención a corto plazo, pero los pacientes reciben tratamiento semanal hasta que se vinculan a un programa MAT (Medication-Assisted Treatment por sus siglas en inglés) a largo plazo. Los pacientes de la clínica puente reciben información sobre los programas de tratamiento a largo plazo y se conectan con un navegador de pares para brindar apoyo durante el proceso de tratamiento.
Nuestro grupo de comparación fueron pacientes adultos que recibieron medicamentos para el trastorno por uso de opioides mientras estaban en el servicio de urgencias antes del 11 de enero de 2021 (es decir, grupo de comparación histórica que recibió atención habitual antes de la implementación de la clínica puente), en lo sucesivo denominado atención habitual.
El grupo de atención habitual recibió tratamiento estándar según lo aconsejado por un proveedor capacitado con exención de Data2000. La atención habitual incluyó una evaluación para la inducción de buprenorfina según los antecedentes médicos, los signos vitales, los hallazgos del examen físico, el juicio clínico mediante sistemas de puntuación como la Escala de abstinencia de opioides clínicos y la evaluación de factores complicadores.
Se recomendó la consulta especializada para pacientes con factores complicadores, incluido el uso ilícito reciente de metadona, cirugía anticipada, recepción de terapia con opioides a largo plazo para el dolor, intoxicación con alcohol, benzodiazepinas u otros sedantes, reversión posterior a la sobredosis con naloxona, enfermedad pulmonar crónica o enfermedad aguda grave o insuficiencia orgánica.
Para los pacientes elegibles, la inducción con buprenorfina implicó una dosis inicial de buprenorfina de 4 a 8 mg por vía sublingual, según la gravedad de la abstinencia y la reevaluación dentro de los 30 a 60 minutos.
Los pacientes recibieron dosis adicionales de buprenorfina hasta que se observaron síntomas de abstinencia mínimos o nulos. Al momento del alta, los pacientes recibieron información escrita sobre las opciones de tratamiento a largo plazo para el trastorno por uso de opioides.
Resultados primarios
Los resultados fueron la buena vinculación a la atención a largo plazo, el uso del servicio de urgencias y la admisión hospitalaria dentro de los 120 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias. Estos resultados son importantes, considerando que los programas de atención de transición tienen como objetivo mejorar el uso de la atención a largo plazo y reducir el uso de la atención aguda.
Además, estos resultados son importantes para los líderes de los sistemas de salud cuando deliberan sobre el impacto potencial del sistema de salud de implementar un programa de clínica puente, dados los recursos finitos en la mayoría de los sistemas de salud. Además, se adjudicaró la vinculación a la atención a largo plazo mediante la revisión de gráficos, donde la vinculación a la atención a largo plazo se definió como una cita completada con uno de los 14 hogares médicos centrados en el paciente acreditados en John Peter Smith Hospital Health Network, John Peter Smith Hospital Street Medicine (unidad médica móvil que brinda atención primaria a personas sin hogar o que tienen problemas para acceder a la atención médica), programa John Peter Smith Hospital START (terapia ambulatoria intensiva), Be Well Texas (programa de atención virtual financiado por el estado para personas con trastornos por uso de sustancias) y My Health My Resources of Tarrant County (proveedor local de servicios a largo plazo para personas con trastornos por uso de sustancias).
También adjudicamos el uso del servicio de urgencias mediante la revisión de gráficos para verificar el motivo principal de la visita al servicio de urgencias. Las visitas al servicio de urgencias que fueron de paso a la clínica puente o visitas para obtener medicamentos para el trastorno por uso de opioides no contribuyeron a este resultado. Por lo tanto, el uso de la clínica puente para nuestra población de estudio se basó directamente en la derivación del servicio de urgencias. Definimos la vinculación a una clínica puente como una visita completada en la clínica puente después de la visita inicial al servicio de urgencias.
Análisis
Se estimaron los efectos de la derivación a la clínica puente en el uso de los servicios de salud, donde los resultados se compararon entre el grupo de intervención (es decir, derivación a la clínica puente) y el grupo de comparación histórica (es decir, atención habitual). El estimado fue el efecto promedio del tratamiento en los tratados, que es la diferencia promedio entre los resultados observados para los pacientes derivados a la clínica puente y sus resultados contrafactuales si no hubieran sido derivados a la clínica puente.
Se usó una coincidencia de puntaje de propensión de vecino más cercano 1:1 con reemplazo y un calibre de 0.2 unidades para identificar la población de comparación. La coincidencia con reemplazo conservó las mejores coincidencias para reducir el sesgo de confusión y optimizó el tamaño de la muestra para reducir la varianza. Se emparejaron pacientes del grupo de comparación histórica con pacientes en el grupo de intervención según covariables seleccionadas a priori que afectan el riesgo inicial de los resultados de interés y no se hipotetizan intermediarios en la vía entre la intervención y el resultado.
Específicamente, la coincidencia se basó en la edad (continua), el sexo (hombre o mujer), la raza y el origen étnico (negro no hispano, blanco no hispano u otro), el estado del seguro (comercial, gubernamental [Medicare o Medicaid], atención administrada , programa de asistencia médica basado en el hospital, sin seguro u otro), falta de vivienda documentada en los últimos 6 meses, antecedentes de enfermedad mental grave, comorbilidades (índice de comorbilidad de Elixhauser no ponderado basado en 30 comorbilidades), uso del servicio de urgencias en los últimos 6 meses y admisión hospitalaria en los últimos 6 meses.
Se usó la población emparejada resultante para estimar las diferencias de riesgo generales y específicas de subgrupos (es decir, con o sin enfermedad mental grave) y las razones de riesgo con límites de confianza de jackknife del 95% de los modelos lineales generalizados que incluían todas las covariables coincidentes. Este enfoque doblemente robusto reduce la confusión residual del desequilibrio de covariables en la población emparejada y puede aumentar la precisión.
El análisis de subgrupos estuvo motivado por la alta proporción de personas con enfermedades mentales graves en la población y la evidencia de que las personas con enfermedades mentales graves usan los servicios de salud con más frecuencia que las personas sin enfermedades mentales graves.
Resultados
La población de origen comprendía 529 pacientes elegibles (464 pacientes en la población de intervención y 65 pacientes en la población de comparación). La coincidencia resultó en una población de estudio de 928 observaciones (es decir, 464 pacientes de la clínica puente emparejados 1:1 con 58 pacientes de atención habitual que eran elegibles para emparejar con más de un paciente de intervención).
La mediana de edad de los pacientes elegibles para la clínica puente fue de 37 años (rango intercuartílico [IQR]=31–45), el 62% eran hombres, el 60% eran blancos no hispanos, el 48% no tenían seguro, el 31% tenían antecedentes de enfermedad mental grave, y la mediana del índice de comorbilidad de Elixhauser no ponderado fue 3.0 (IQR=1.0–6.0).
Dentro de los 6 meses anteriores a la visita inicial al servicio de urgencias, el 9.2% de los pacientes de la clínica puente informaron haber experimentado falta de vivienda, el 45% tuvo al menos una visita al servicio de urgencias y el 5.8% tuvo al menos una admisión hospitalaria.
La mediana de edad de los pacientes de atención habitual fue de 36 años (IQR = 29 a 46), el 65% eran hombres, el 59% eran blancos no hispanos, el 47% no tenían seguro, el 54% tenían antecedentes de enfermedad mental grave y la mediana del índice de comorbilidad de Elixhauser no ponderado fue de 3.0 (IQR=2.0–5.0). Dentro de los 6 meses anteriores a la visita inicial al servicio de urgencias, el 13 % de los pacientes emparejados que recibieron atención habitual informaron haber experimentado falta de vivienda, el 66 % tuvo al menos una visita al servicio de urgencias y el 3.0 % tuvo al menos una admisión hospitalaria.
Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 47% de vinculación a la atención a largo plazo en comparación con un riesgo del 23% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 25%, 95%, límites de confianza: 20%, 30%; razones de riesgo = 2.1, 95% límites de confianza: 1.8, 2.4), respectivamente.
Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 7.4% de admisión hospitalaria posterior en comparación con un riesgo del 9.3% para los pacientes sin derivación (diferencias de riesgo = -1.9%, límites de confianza del 95%: -5.9%, 2.1%; razones de riesgo = 0.79, límites de confianza del 95%: 0.49, 1.3). La incidencia acumulada de 7 días del inicio de la clínica puente para los pacientes derivados a la clínica fue del 56% (límites de confianza del 95%: 51%, 60%).
Para las personas con enfermedades mentales graves, los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 58% de vinculación a la atención a largo plazo en comparación con un riesgo del 23% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 35%, límites de confianza del 95%: 24%, 45%; razones de riesgo: 2.5, límites de confianza del 95%: 1.9, 2.6). Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 39% de uso posterior del servicio de urgencias en comparación con un riesgo del 21% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 18%, límites de confianza del 95%: 7.4%, 28%; razones de riesgo: 1.8, límites de confianza del 95%: 1.3, 2.6). Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 13% de admisión hospitalaria posterior en comparación con un riesgo del 3.6% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 10%, límites de confianza del 95%: 1.4%, 18%; razones de riesgo: 3.7, límites de confianza del 95%: 1.2, 11).
Para las personas sin enfermedades mentales graves, los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 42% de vinculación a la atención a largo plazo en comparación con un riesgo del 22% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 21%, límites de confianza del 95%: 14%, 27%; razones de riesgo: 2.0, límites de confianza del 95%: 1.6, 2.4). Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 26% de uso posterior del servicio de urgencias en comparación con un riesgo del 26% para los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = 0.0%, límites de confianza del 95%: -0.70%, 7.2%; razones de riesgo: 1.0, límites de confianza del 95%: 0.77, 1.3). Los pacientes derivados a la clínica puente tenían un riesgo del 4.8% de admisión hospitalaria posterior en comparación con un riesgo del 13% entre los pacientes de atención habitual (diferencias de riesgo = -7.8%, límites de confianza del 95%: -12%, -3.3%; razones de riesgo = 0.38; límites de confianza del 95%: 0.20, 0.72).
Discusión
Los resultados generales sugieren que la derivación a la clínica puente aumenta sustancialmente la vinculación a la atención a largo plazo (potencialmente beneficiosa), pero también puede aumentar el uso posterior del servicio de urgencias dentro de los 120 días posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias (potencialmente perjudicial).
Los efectos estimados sobre la admisión hospitalaria fueron en gran medida nulos, pero compatibles con pequeños efectos en cualquier dirección. Los análisis de subgrupos sugieren heterogeneidad absoluta y relativa de los efectos del tratamiento sobre el uso del servicio de urgencias y la admisión hospitalaria entre personas con y sin enfermedades mentales graves. En general, la magnitud del beneficio no fue la misma para las personas con enfermedades mentales graves. Por ejemplo, la admisión hospitalaria aumentó entre los pacientes con enfermedades mentales graves, pero disminuyó entre los pacientes sin enfermedades mentales graves.
En resumen, los resultados generales sugieren que la derivación a la clínica puente puede aumentar la vinculación a la atención a largo plazo con las posibles compensaciones de un mayor uso del servicio de urgencias y ningún efecto considerable en la hospitalización. Aún así, los efectos de la derivación a la clínica puente difirieron entre las personas con y sin enfermedades mentales graves. Estos resultados de subgrupos plantean preguntas sobre las necesidades insatisfechas de las personas con enfermedades mentales graves. Un ensayo en curso puede proporcionar un contexto adicional para nuestros resultados, pero la pregunta de si las clínicas puente son uniformemente efectivas en todos los subgrupos y entornos puede no responderse fácilmente.
Las clínicas puente son intervenciones complejas que presentan desafíos únicos para interpretar los efectos. Las intervenciones complejas combinan múltiples componentes (es decir, intervenciones como los servicios de atención, que también pueden ser complejos) que tienen efectos independientes y conjuntos. Esta combinación crea incertidumbre sobre qué componentes son más efectivos.
Por ejemplo, algunos componentes pueden ser efectivos mientras que otros no lo son, lo que engañaría la interpretación sobre el efecto general de la clínica puente. Además, los componentes utilizados en las clínicas puente pueden no ser uniformes en todos los estudios debido a variaciones en los recursos u otras razones. Incluso si los componentes fueran los mismos, los efectos independientes y conjuntos de estos componentes pueden no ser los mismos en todas las poblaciones o entornos.
En consecuencia, será difícil identificar un efecto universal de las clínicas puente. Idealmente, cada componente se probaría individualmente y en combinaciones para identificar la estrategia más efectiva, pero este enfoque puede no ser práctico. Un enfoque práctico es fomentar evaluaciones aleatorizadas o no aleatorizadas rigurosas e informes detallados de las clínicas puente en diversos entornos. Utilizando métodos metaanalíticos, estos estudios pueden utilizarse posteriormente para comprender las posibles variaciones en la eficacia de la clínica puente en todos los componentes, entornos y poblaciones. Por lo tanto, este estudio puede informar debates más amplios sobre las posibles ventajas y desventajas de las clínicas puente para la atención de transición de personas con trastorno por uso de opioides.
Referencias
https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(23)00456-0/fulltext
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