Un análisis de Air Ambulance Charity Kent Surrey Sussex encontró que la atención prehospitalaria y la supervivencia a 30 días fueron similares entre distintos niveles de privación socioeconómica en pacientes con trauma mayor, aunque fueron observadas mayores demoras y posibles desigualdades en lesión cerebral traumática grave.
Equidad socioeconómica en la atención del trauma mayor
La relación entre las condiciones socioeconómicas y los resultados después de un trauma mayor fue evaluada en el estudio “A socioeconomic equity measured by Indices of Multiple Deprivation for HEMS-attended major trauma in South East England: heterogenous effects in severe traumatic brain injury”, desarrollado por Joanne Griggs, Jenny Harris, Jack Barrett y colaboradores.
El objetivo principal consistió en determinar si la mortalidad a 30 días y la provisión de intervenciones prehospitalarias especializadas podían variar según el nivel de privación socioeconómica del área donde se había producido el incidente.
La atención estudiada fue proporcionada mediante los Helicopter Emergency Medical Services (HEMS), Servicios Médicos de Emergencia en Helicóptero, una modalidad de atención destinada a brindar asistencia avanzada a pacientes con lesiones graves antes de su llegada al hospital.
En particular, fueron examinadas las misiones realizadas por Air Ambulance Charity Kent Surrey Sussex (KSS), organización responsable de la atención aeromédica especializada en el sudeste de Inglaterra durante el período incluido en el análisis.
El análisis mostró que la supervivencia a 30 días y la provisión de las principales intervenciones prehospitalarias fueron similares entre los distintos niveles de privación socioeconómica.
La evaluación de la equidad no fue limitada únicamente al desenlace final. También fueron analizados los procedimientos realizados, los tiempos de respuesta, los tiempos de transporte, la distribución territorial y la actividad nocturna, permitiendo observar diferentes dimensiones del funcionamiento del sistema.
De esta forma, pudo ser evaluado no solo si determinados pacientes presentaban una mayor mortalidad, sino también si quienes procedían de zonas más desfavorecidas recibían menos intervenciones, una atención diferente o mayores demoras durante la fase prehospitalaria.
Características de la cohorte y clasificación de la privación
Fue realizada una evaluación retrospectiva de una cohorte consecutiva atendida por Air Ambulance Charity Kent Surrey Sussex entre el 1 de julio de 2013 y el 1 de febrero de 2022.
Para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían presentar un Injury Severity Score (ISS), o Índice de Gravedad de las Lesiones, superior a 15, disponer de información documentada sobre mortalidad a 30 días y contar con una localización del incidente que pudiera ser identificada geográficamente.
La ubicación fue determinada mediante una Lower Layer Super Output Area (LSOA), unidad geográfica utilizada para relacionar el lugar donde ocurrió cada episodio traumático con el nivel socioeconómico correspondiente.
La privación fue establecida mediante los Indices of Multiple Deprivation (IMD) 2019, o Índices de Privación Múltiple de 2019. Este sistema permitió distribuir las áreas en cinco quintiles según su grado de desfavorecimiento.
Dentro de esta clasificación, Q1 correspondió al 20% más desfavorecido, mientras que Q5 representó al 20% menos desfavorecido. Los quintiles Q2, Q3 y Q4 permitieron estudiar la existencia de posibles tendencias progresivas entre ambos extremos.
La utilización de cinco quintiles permitió evaluar si existía un gradiente socioeconómico progresivo y no solamente una diferencia entre las áreas más y menos favorecidas.
La cohorte definitiva estuvo integrada por 1752 pacientes. Su distribución fue de 145 pacientes en Q1 (8,3%), 246 en Q2 (14,0%), 422 en Q3 (24,1%), 485 en Q4 (27,7%) y 454 en Q5 (25,9%).
La representación de los quintiles no fue uniforme. Las áreas pertenecientes al grupo de mayor privación aportaron una proporción menor de pacientes, mientras que una mayor cantidad de casos fue concentrada en los quintiles intermedios y menos desfavorecidos.
Esta característica resulta relevante especialmente para la interpretación de los análisis de subgrupos, debido a que el número de pacientes disponible se reduce cuando la población es dividida nuevamente según edad, gravedad neurológica o presencia de lesión cerebral traumática.
Perfil clínico y gravedad de los pacientes atendidos
La mediana de edad de la población fue de 46 años, con un rango intercuartílico (RIC) de 27–64 años. Las mujeres constituyeron el 24,9% de la cohorte.
La gravedad del trauma fue elevada, en concordancia con los criterios utilizados para la inclusión. El ISS mediano fue de 27, con un RIC de 21–36, confirmando que se trataba de pacientes con lesiones de considerable severidad.
Una proporción particularmente importante presentó sospecha de compromiso neurológico. Se sospechó traumatic brain injury (TBI), o lesión cerebral traumática, en 1187 pacientes, equivalentes al 67,8% del total.
La elevada frecuencia de lesión cerebral traumática convirtió a este diagnóstico en un componente central de la investigación, especialmente porque posteriormente fueron observadas diferencias específicas relacionadas con la privación socioeconómica y la gravedad neurológica.
Entre las intervenciones avanzadas realizadas antes de la llegada al hospital, la prehospital emergency anaesthesia (PHEA), o anestesia de emergencia prehospitalaria, fue practicada en 759 pacientes (43,3%).
Asimismo, 201 pacientes (11,5%) recibieron transfusión sanguínea durante la asistencia, reflejando la elevada complejidad clínica de una proporción importante de los casos incluidos.
Casi siete de cada diez pacientes presentaron sospecha de lesión cerebral traumática, mientras que más de cuatro de cada diez requirieron anestesia de emergencia prehospitalaria.
Estas cifras muestran que la población analizada no estuvo constituida simplemente por personas transportadas mediante un servicio aeromédico, sino por pacientes con trauma mayor y necesidad frecuente de intervenciones prehospitalarias de alta complejidad.
Distribución geoespacial de las misiones del servicio
El análisis geográfico permitió identificar misiones en 1190 Lower Layer Super Output Areas. Estas representaron el 10,5% de las 11.344 áreas regionales incluidas dentro del territorio considerado.
La distribución territorial mostró una mayor concentración de misiones en zonas caracterizadas por niveles moderados de privación, en concordancia con la mayor representación de los quintiles centrales dentro de la cohorte.
La incorporación de información geoespacial permitió que la equidad fuera estudiada desde una perspectiva más amplia. De esta manera, el nivel socioeconómico del área del incidente pudo ser relacionado con mortalidad, utilización de intervenciones y tiempos prehospitalarios.
La dimensión territorial es particularmente importante en los servicios aeromédicos, dado que la asistencia puede estar condicionada por factores relacionados con la distancia, accesibilidad y distribución geográfica de los incidentes.
Las misiones estudiadas estuvieron distribuidas en 1190 áreas geográficas, equivalentes al 10,5% de las 11.344 áreas regionales evaluadas.
La investigación permitió así analizar si las diferencias territoriales asociadas con el nivel de privación podían traducirse en una menor disponibilidad de procedimientos, una respuesta más lenta o una supervivencia diferente.
Mortalidad a 30 días sin un gradiente socioeconómico
La mortalidad global a 30 días fue de 20,8%, lo que correspondió a 364 muertes entre los 1752 pacientes incluidos en la cohorte.
Cuando la mortalidad fue distribuida según el nivel de privación, fue registrada una tasa de 17,9% en Q1, 20,3% en Q2, 20,1% en Q3, 21,9% en Q4 y 21,4% en Q5.
La comparación entre los cinco grupos produjo un valor de p=0,861, por lo que no fue demostrada una diferencia estadísticamente significativa de mortalidad asociada con la situación socioeconómica.
La mortalidad fue de 17,9% en las zonas más desfavorecidas y de 21,4% en las menos desfavorecidas, sin evidencia de un gradiente socioeconómico significativo.
La ausencia de un patrón progresivo también quedó reflejada en el análisis mediante odds ratio (OR), o razón de momios. Por cada incremento de quintil, el resultado fue de OR 1,01, con intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0,92–1,11.
Una estimación cercana a 1 indicó que el avance entre niveles de privación no estuvo acompañado por una modificación relevante en la probabilidad de mortalidad a 30 días.
El resultado fue además evaluado mediante modelos ajustados por factores clínicos y asistenciales potencialmente relacionados con el pronóstico. Fueron considerados la edad, el sexo, el ISS, la Glasgow Coma Scale, el transporte y los tiempos prehospitalarios.
La Glasgow Coma Scale (GCS), o Escala de Coma de Glasgow, fue utilizada para valorar el estado neurológico de los pacientes y constituyó una variable particularmente relevante debido a la elevada frecuencia de lesión cerebral traumática en la cohorte.
Después de incorporar estas variables en el análisis, la privación continuó sin mostrar una asociación independiente con la mortalidad.
Tras ajustar por edad, sexo, gravedad del trauma, estado neurológico, transporte y tiempos prehospitalarios, la privación socioeconómica continuó sin asociarse independientemente con la mortalidad.
De esta manera, el principal resultado respaldó la conclusión de que la supervivencia a 30 días fue globalmente equitativa entre los diferentes niveles socioeconómicos atendidos por el servicio regional.
Intervenciones prehospitalarias similares entre los quintiles
La evaluación de la equidad también incluyó la utilización de diferentes intervenciones prehospitalarias avanzadas. Si existieran diferencias en el acceso a los recursos según la privación socioeconómica, podría esperarse que determinados procedimientos fueran utilizados con menor frecuencia en los grupos más desfavorecidos.
Sin embargo, esta situación no fue demostrada. La frecuencia de PHEA, anestesia de emergencia prehospitalaria, osciló entre 37,9% y 43,6%, con un valor de p=0,667.
La utilización de transfusión sanguínea varió entre 8,1% y 13,4%, con p=0,321, sin diferencias estadísticamente significativas entre los distintos quintiles.
La toracostomía fue realizada con frecuencias comprendidas entre 16,1% y 19,6%, con un valor de p=0,673.
También fue evaluado el uso de binder pélvico, cuya frecuencia varió entre 44,1% y 54,4%, con p=0,157.
La anestesia prehospitalaria, las transfusiones, la toracostomía y el binder pélvico fueron utilizados con frecuencias comparables entre los diferentes niveles de privación.
En conjunto, estos resultados mostraron que las principales intervenciones analizadas fueron proporcionadas de manera estadísticamente similar entre pacientes procedentes de zonas socioeconómicas diferentes.
La investigación también examinó las operaciones nocturnas, ya que el horario de asistencia podía representar otra dimensión potencial de desigualdad en el acceso al servicio.
Las misiones nocturnas variaron entre 28,7% y 38,0%, con un valor de p=0,124. Por lo tanto, tampoco fueron encontradas diferencias significativas vinculadas con el quintil de privación.
No fueron identificadas diferencias significativas en las operaciones nocturnas, que oscilaron entre 28,7% y 38,0% según el nivel socioeconómico.
La combinación de una mortalidad comparable y una provisión semejante de intervenciones proporcionó uno de los principales argumentos utilizados para considerar globalmente equitativa la atención ofrecida por el HEMS regional.
Diferencias en los tiempos de llegada y transporte
A diferencia de lo observado en la mortalidad y en las intervenciones, sí fueron identificadas diferencias significativas en determinados tiempos prehospitalarios.
El tiempo mediano transcurrido entre la llamada y la llegada a la escena fue de 47 minutos en Q1, correspondiente al grupo más desfavorecido, frente a 36 minutos en Q5, correspondiente al menos desfavorecido.
La diferencia alcanzó significación estadística con un valor de p<0,001. Entre ambos extremos fue registrada, por lo tanto, una diferencia mediana de 11 minutos.
Los pacientes de las áreas más desfavorecidas tuvieron un tiempo mediano llamada-escena de 47 minutos, frente a 36 minutos en las áreas menos desfavorecidas.
Este hallazgo mostró que la equidad observada en términos de procedimientos y supervivencia no significó necesariamente que todos los componentes temporales del proceso asistencial fueran idénticos.
Una diferencia adicional fue encontrada entre los pacientes con TBI grave, es decir, lesión cerebral traumática grave. En este grupo, el tiempo de transporte fue de 85,4 minutos en Q1 frente a 73,5 minutos en Q5.
La diferencia fue estadísticamente significativa, con un valor de p=0,004, y representó una separación de 11,9 minutos entre los dos extremos socioeconómicos.
En lesión cerebral traumática grave, el tiempo de transporte alcanzó 85,4 minutos en Q1 frente a 73,5 minutos en Q5.
Sin embargo, un elemento central para la interpretación fue que el tiempo de transporte no se asoció independientemente con la mortalidad.
Por este motivo, las mayores demoras no pudieron ser consideradas por sí mismas como responsables de un peor desenlace. Lo que sí fue demostrado fue la existencia de una diferencia temporal objetiva entre determinados niveles de privación.
La coexistencia de mayores tiempos con una mortalidad global similar destacó la necesidad de evaluar la equidad desde múltiples dimensiones. Un sistema puede proporcionar intervenciones y resultados finales comparables y, al mismo tiempo, presentar diferencias en algunos componentes de su funcionamiento.
Lesión cerebral traumática grave y posible desigualdad
La lesión cerebral traumática constituyó el principal subgrupo en el que aparecieron señales de una relación más compleja entre privación y pronóstico.
En los pacientes con TBI fue encontrada una interacción significativa entre GCS y privación, expresada como GCS×privación con p=0,003.
Este resultado indicó que la relación entre el estado neurológico evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow y los resultados podía comportarse de forma diferente según el nivel socioeconómico.
La interacción GCS×privación alcanzó significación estadística con p=0,003, señalando una posible heterogeneidad específica dentro de los pacientes con lesión cerebral traumática.
La observación adquirió mayor interés cuando fueron evaluados pacientes jóvenes con lesiones neurológicas graves. Entre quienes tenían ≤40 años y TBI grave, la mortalidad fue de 35,6% en las áreas más desfavorecidas.
En contraste, la mortalidad registrada en los pacientes de la misma categoría procedentes de las áreas menos desfavorecidas fue de 27,7%.
La diferencia absoluta entre ambos porcentajes fue de 7,9 puntos porcentuales. Sin embargo, las comparaciones estratificadas por edad no alcanzaron significación estadística.
Entre los pacientes de ≤40 años con lesión cerebral traumática grave, la mortalidad fue de 35,6% en las zonas más desfavorecidas y de 27,7% en las menos desfavorecidas.
Por esta razón, los resultados no permitieron afirmar que existiera una desigualdad definitiva en la supervivencia de los pacientes jóvenes. En cambio, fue identificada una señal que requiere confirmación en cohortes de mayor tamaño.
La interpretación debe considerar además que el quintil más desfavorecido estuvo integrado por solamente 145 pacientes, equivalentes al 8,3% de la cohorte. Cuando este grupo fue subdividido nuevamente por edad y gravedad de la lesión cerebral, el número disponible para las comparaciones se redujo todavía más.
La falta de significación estadística en los análisis estratificados impidió transformar la diferencia de 35,6% frente a 27,7% en una conclusión causal o definitiva.
No obstante, la combinación de esta diferencia numérica con la interacción GCS×privación de p=0,003 justificó que los autores señalaran la necesidad de continuar investigando específicamente a los pacientes con TBI grave.
Un sistema globalmente equitativo con señales que requieren vigilancia
Considerados en conjunto, los resultados mostraron que el HEMS regional proporcionó atención y supervivencia a 30 días comparables entre los distintos niveles socioeconómicos incluidos en la investigación.
La mortalidad global fue de 20,8% (364/1752) y no se observó un gradiente de mayor mortalidad asociado con una mayor privación. La comparación entre quintiles mostró un valor de p=0,861.
El análisis ajustado tampoco mostró una asociación independiente. El OR por incremento de quintil fue de 1,01, con IC95% 0,92–1,11, incluso después de considerar variables clínicas y asistenciales relevantes.
Los resultados globales respaldaron una provisión equitativa de atención prehospitalaria especializada y una supervivencia a 30 días comparable entre los niveles socioeconómicos.
La misma tendencia fue observada en la provisión de las principales intervenciones. La PHEA, las transfusiones, la toracostomía y el binder pélvico no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los quintiles.
Sin embargo, la investigación también mostró que la equidad no debe ser interpretada exclusivamente mediante la mortalidad. El tiempo llamada-escena fue de 47 minutos en Q1 frente a 36 minutos en Q5, mientras que en TBI grave el transporte fue de 85,4 minutos frente a 73,5 minutos.
Estas diferencias temporales no demostraron una relación independiente con la mortalidad, pero sí revelaron que determinadas fases del proceso asistencial podían experimentar variaciones según el contexto socioeconómico y territorial.
La principal incertidumbre quedó concentrada en la lesión cerebral traumática grave, donde fue identificada una interacción significativa entre la GCS y la privación y una diferencia numérica de mortalidad entre pacientes jóvenes.
La ausencia de desigualdades globales no excluye la posibilidad de diferencias específicas en subgrupos clínicos particularmente vulnerables.
Los autores concluyeron que las posibles desigualdades observadas en TBI grave, especialmente en los pacientes más jóvenes, deberán ser validadas en cohortes más grandes.
También fue planteada la necesidad de examinar factores posteriores a la atención aguda, dado que la evolución de un paciente con trauma mayor depende de múltiples etapas que continúan después de la intervención prehospitalaria.
En consecuencia, los datos respaldaron una valoración favorable del funcionamiento general del servicio, pero sin descartar la necesidad de profundizar el análisis de los tiempos asistenciales y los resultados neurológicos en poblaciones específicas.
Conclusión
La atención proporcionada por el Helicopter Emergency Medical Services mostró mortalidad a 30 días e intervenciones comparables entre niveles de privación socioeconómica. Sin embargo, las mayores demoras observadas en Q1 y la interacción entre GCS y privación en TBI grave plantearon posibles desigualdades específicas que deberán ser confirmadas en cohortes más amplias y mediante el estudio de factores posteriores a la atención aguda.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
