Un estudio del Wessex Neurological Centre, Reino Unido, analizó por qué se retrasó el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea espontánea en pacientes entrevistados entre 2018 y 2021. La demora al consultar y los errores posteriores del sistema de salud fueron identificados como factores centrales.
Una emergencia neurológica que todavía se diagnostica tarde
La hemorragia subaracnoidea espontánea, conocida como SAH por sus siglas en inglés de spontaneous subarachnoid haemorrhage, es una emergencia neurológica de alta gravedad. En la mayoría de los casos, es producida por la ruptura de un aneurisma intracraneal y puede evolucionar con elevada mortalidad si no es reconocida y tratada a tiempo.
El estudio “Prospective patient-reported reasons for delayed diagnosis of spontaneous subarachnoid haemorrhage” fue desarrollado en el Wessex Neurological Centre, en Reino Unido, entre el 1 de mayo de 2018 y el 30 de abril de 2021. Su objetivo fue analizar, de manera prospectiva, las razones informadas por los propios pacientes que contribuyeron al retraso diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea espontánea.
A diferencia de investigaciones basadas solo en la revisión retrospectiva de historias clínicas, en este trabajo fueron realizadas entrevistas estructuradas a pacientes con diagnóstico demorado. De esta manera, fueron identificadas razones que muchas veces no quedan registradas en los documentos médicos: decisiones personales, interpretaciones iniciales de los síntomas, temores, dudas, experiencias previas y dificultades del sistema de salud para reconocer el cuadro.
El diseño del estudio y la población analizada
Durante el período evaluado fueron registrados 550 pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea. De ese total, 106 casos fueron considerados diagnósticos demorados, lo que representó el 19,3%.
La edad media de estos pacientes fue de 57,3 ± 13,0 años, y 65 pacientes, equivalentes al 61,3%, eran mujeres.
El hallazgo central fue que el retraso diagnóstico no respondió a un único motivo. Por el contrario, fue observado como un proceso de varias etapas. Primero, muchos pacientes demoraron la consulta inicial. Luego, una proporción importante experimentó nuevos retrasos dentro del sistema de salud, ya sea por diagnósticos erróneos, falta de diagnóstico o problemas en la solicitud e interpretación de estudios.
Qué es la hemorragia subaracnoidea espontánea
La hemorragia subaracnoidea espontánea es un sangrado que ocurre en el espacio subaracnoideo, una zona ubicada entre las membranas que recubren el cerebro. Cuando se produce por la ruptura de un aneurisma intracraneal, el cuadro puede instalarse de forma brusca y comprometer la vida en pocas horas.
Según los datos incluidos en el estudio, la incidencia global aproximada de la hemorragia subaracnoidea espontánea es de 6,1 casos por cada 100.000 personas por año.
Sus consecuencias son particularmente graves: alrededor de un cuarto de los pacientes muere antes de llegar al hospital y otro cuarto fallece dentro del primer mes.
El síntoma más conocido es la cefalea súbita, intensa, de instalación abrupta, habitualmente descripta como una cefalea “en trueno”. Sin embargo, no todos los pacientes interpretan esta señal como una emergencia.
La cefalea en trueno como señal de alarma
La cefalea en trueno es considerada una señal de alarma porque se instala de forma súbita y alcanza máxima intensidad en poco tiempo. En el contexto de la hemorragia subaracnoidea espontánea, su reconocimiento es clave para activar la evaluación urgente.
Sin embargo, el estudio mostró que la presencia de esta manifestación no garantizó una consulta rápida ni un diagnóstico inmediato. Muchos pacientes con cefalea súbita e intensa demoraron la búsqueda de atención. Algunos esperaron la resolución espontánea de los síntomas, otros interpretaron el cuadro como migraña y otros pensaron que el dolor no justificaba una consulta urgente.
En algunos casos, la presentación puede ser más moderada, atípica o acompañarse de síntomas que orientan a diagnósticos alternativos, como náuseas, dolor cervical o dolor lumbar.
Esta variabilidad clínica explica parte del problema. La hemorragia subaracnoidea espontánea puede ser reconocida rápidamente cuando el cuadro es dramático, con deterioro neurológico evidente o disminución del nivel de conciencia. Pero puede ser pasada por alto cuando el paciente está despierto, lúcido, con síntomas menos llamativos o con una cefalea que es atribuida a migraña, contractura cervical, gastroenteritis, consumo de alcohol u otras causas frecuentes.
La demora del paciente fue el factor más frecuente
La demora en buscar atención médica fue identificada como el factor más frecuente dentro de los diagnósticos demorados. Fue observada en 85 de los 106 pacientes, es decir, en el 80,2% de los casos con diagnóstico demorado y en el 15,5% de todos los casos de hemorragia subaracnoidea espontánea registrados durante el estudio.
El retraso promedio entre el ictus y la primera consulta fue de 92,8 ± 132,4 horas. Esto indica que, en muchos casos, pasaron varios días entre el inicio del sangrado y el contacto inicial con el sistema de salud.
En una enfermedad donde el tiempo es determinante, esa demora puede aumentar el riesgo de complicaciones, deterioro clínico y errores diagnósticos posteriores.
Muchos pacientes esperaron o atribuyeron el cuadro a otra causa
Entre los pacientes que demoraron la consulta, 57 de 85, equivalentes al 67,1%, refirieron una cefalea súbita e intensa. Además, 49 pacientes cumplieron criterios clínicos de cefalea en trueno.
Este dato resulta especialmente relevante porque muestra que incluso un síntoma clásico de alarma no siempre llevó a una consulta inmediata.
Las razones más frecuentes para no consultar de inmediato fueron variadas. En 18 casos, los pacientes decidieron “esperar a ver si los síntomas cedían”. En 15 casos, consideraron que la cefalea “no era lo suficientemente grave”. En 14 casos, asumieron que se trataba de una migraña.
Estas respuestas reflejan un problema de percepción del riesgo. La cefalea intensa puede ser relativizada si el paciente ya tuvo dolores de cabeza previos, si los síntomas fluctúan o si no se presentan signos neurológicos evidentes.
También puede ser minimizada por razones culturales o personales, como evitar molestar al sistema de salud, tolerar el dolor o no querer acudir al hospital.
Pacientes con antecedentes también demoraron la consulta
El estudio también identificó demoras en pacientes de alto riesgo. Entre quienes retrasaron la consulta, 12 pacientes tenían conocimiento personal de hemorragia subaracnoidea: 5 habían sufrido una hemorragia subaracnoidea previa y 7 tenían antecedentes familiares de hemorragia subaracnoidea o aneurisma intracraneal no roto.
Este dato resulta particularmente llamativo. Incluso en pacientes que conocían la enfermedad por experiencia propia o familiar, los síntomas fueron atribuidos a otras causas.
También fueron mencionados el miedo al hospital, el temor a “hacer perder tiempo” al sistema de salud y actitudes de estoicismo.
Por ese motivo, el trabajo sugiere que la educación pública no debería limitarse a informar que la cefalea súbita puede ser peligrosa. También debería ayudar a modificar conductas: no esperar varios días, no asumir que se trata de una migraña habitual si el inicio fue abrupto, no minimizar síntomas nuevos y buscar atención urgente cuando el dolor aparece de manera repentina e intensa.
Qué motivó finalmente la consulta médica
Aunque muchos pacientes demoraron el primer contacto con el sistema de salud, finalmente buscaron atención por la evolución de los síntomas.
Los motivos principales para consultar fueron la persistencia de síntomas, mencionada en 40 oportunidades; la aparición de nuevos síntomas, con 31 menciones; y la insistencia de un familiar, señalada en 18 menciones.
Este punto muestra que el entorno cercano puede cumplir un rol importante. En algunos casos, la decisión de consultar no fue tomada solo por el paciente, sino impulsada por familiares que percibieron la gravedad o persistencia del cuadro.
La mayoría de los pacientes acudió al servicio de emergencias. En total, 62 pacientes realizaron la consulta inicial en ese ámbito. Otros 19 consultaron con un médico general, 3 se comunicaron con el servicio telefónico NHS 111 —la línea de orientación sanitaria del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido— y 1 fue atendido mediante ambulancia.
Distintos puntos de entrada al sistema de salud
Los distintos puntos de entrada al sistema de salud son relevantes porque la hemorragia subaracnoidea espontánea puede presentarse en escenarios muy diferentes.
No siempre llega directamente como una emergencia neurológica evidente. Puede ser evaluada primero en una consulta ambulatoria, por teléfono, por personal no médico o en un servicio de emergencias saturado, donde la identificación de señales de alarma debe ser rápida y sistemática.
Por eso, el reconocimiento de la cefalea súbita intensa no debería depender únicamente de especialistas en neurología o neurocirugía. También debe formar parte de la sospecha clínica en emergencias, atención primaria, servicios telefónicos, enfermería, farmacia comunitaria y atención prehospitalaria.
Las demoras dentro del sistema de salud
Además de la demora del paciente, el estudio identificó retrasos diagnósticos después de la primera consulta médica. Estos fueron observados en 48 pacientes, lo que representó el 45,3% de los casos con diagnóstico retrasado y el 8,7% del total de casos de hemorragia subaracnoidea espontánea.
Estas demoras posteriores a la consulta fueron atribuidas a diagnóstico erróneo o ausente en 36 casos, y a errores en las pruebas diagnósticas en 12 casos.
Esto significa que, en una proporción importante, el paciente ya había ingresado al sistema de salud, pero la enfermedad no fue reconocida inicialmente.
Los escenarios más frecuentes fueron el servicio de emergencias, con 24 casos; la consulta con médico general, con 15 casos; y los contactos con personal sanitario no médico, con 9 casos. En este último grupo fueron incluidos paramédicos, personal de enfermería, farmacéuticos y operadores telefónicos.
Pacientes enviados a su casa tras la primera consulta
En 39 de los 48 pacientes con retraso tras buscar atención, es decir, en el 81,2%, se les indicó permanecer o regresar a su casa después de la primera consulta.
Este dato revela una situación crítica: muchos pacientes no solo no fueron diagnosticados, sino que fueron considerados lo suficientemente estables como para continuar fuera del hospital.
Entre los diagnósticos alternativos más frecuentes fueron registrados contractura cervical o nervio atrapado, migraña, gastroenteritis y consumo excesivo de alcohol.
Estas etiquetas diagnósticas muestran cómo síntomas como cefalea, dolor cervical, náuseas o malestar general pueden desviar la sospecha clínica si no se mantiene presente la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea espontánea.
Además, 21 de 36 pacientes mal diagnosticados, equivalentes al 58,3%, habían presentado cefalea en trueno clínica. Esto refuerza la necesidad de que este síntoma sea considerado una señal de alarma, incluso cuando el examen neurológico inicial sea normal o cuando el paciente se encuentre lúcido.
La escala de coma de Glasgow y el riesgo de subdiagnóstico
El estudio también analizó la relación entre el estado clínico inicial y la posibilidad de sufrir retrasos diagnósticos. Para ello fue considerada la Glasgow Coma Scale, conocida como GCS, o Escala de coma de Glasgow, una herramienta utilizada para valorar el nivel de conciencia mediante la respuesta ocular, verbal y motora.
Los pacientes que habían demorado la consulta tuvieron mayor probabilidad de sufrir una demora diagnóstica posterior que quienes consultaron rápidamente: 31,8% frente a 4,5%.
Esta asociación fue cuantificada mediante un OR, u odds ratio, de 9,77, con IC 95%, es decir, intervalo de confianza del 95%, de 4,97 a 19,49, y un valor de p<0,001.
En términos simples, este resultado indica que los pacientes que llegaron tarde al sistema de salud no solo ya habían perdido tiempo antes de consultar, sino que además tuvieron una probabilidad mucho mayor de experimentar errores o retrasos una vez atendidos.
Los pacientes lúcidos también pueden estar en riesgo
Entre quienes consultaron tarde, las demoras posteriores fueron más frecuentes en pacientes con Glasgow Coma Scale 15, es decir, con puntuación máxima y aparente normalidad del nivel de conciencia, frente a aquellos con GCS <15.
La diferencia fue de 40,7% contra 11,5%, con OR 5,3 e IC 95% de 1,4 a 19,5.
Este hallazgo es importante porque sugiere que los pacientes más “bien presentados” desde el punto de vista neurológico pueden estar en mayor riesgo de no ser diagnosticados de inmediato.
Cuando no hay deterioro de conciencia, déficit neurológico evidente o signos de gravedad, la sospecha clínica puede disminuir. Sin embargo, en la hemorragia subaracnoidea espontánea, una cefalea súbita puede ser suficiente para justificar una evaluación urgente.
Diagnósticos alternativos que pueden confundir el cuadro
La confusión con cuadros benignos o frecuentes fue uno de los elementos centrales del retraso diagnóstico.
La cefalea fue atribuida a migraña en varios casos, el dolor cervical fue interpretado como contractura o nervio atrapado, y síntomas gastrointestinales fueron relacionados con gastroenteritis. En otros casos, el cuadro fue asociado al consumo excesivo de alcohol.
Estas interpretaciones no son excepcionales en la práctica clínica. La mayoría de las cefaleas atendidas en servicios de salud no corresponde a hemorragia subaracnoidea espontánea.
Sin embargo, el problema se produce cuando no se identifican características de alarma, como el inicio súbito, la máxima intensidad en poco tiempo, la presencia de dolor cervical o lumbar, náuseas, vómitos, síncope, antecedentes personales o familiares de aneurisma, o un cambio marcado respecto de cefaleas previas.
Cómo se acumulan los retrasos
El estudio mostró que una proporción importante de pacientes mal diagnosticados había presentado cefalea en trueno. Por lo tanto, la pregunta clínica clave no debería centrarse solo en si el dolor es intenso, sino en cómo comenzó, cuánto tardó en alcanzar su máxima intensidad y si se diferencia de episodios previos.
También fue evidenciado que el retraso puede acumularse. Un paciente puede demorar la consulta porque interpreta el cuadro como migraña. Luego puede ser evaluado y recibir un diagnóstico alternativo. Finalmente, puede regresar al sistema de salud por persistencia o empeoramiento.
Cada etapa suma tiempo en una enfermedad en la que el reconocimiento temprano puede modificar la evolución.
Implicancias para la educación pública
Los autores concluyeron que las entrevistas prospectivas permiten captar información que suele perderse en las revisiones retrospectivas de historias clínicas.
La perspectiva del paciente permitió comprender no solo qué ocurrió, sino por qué se retrasó la consulta y cómo fueron interpretados los síntomas en el momento inicial.
El trabajo mostró que la demora del paciente en consultar es un componente central del diagnóstico tardío de la hemorragia subaracnoidea espontánea.
Estos hallazgos podrían orientar campañas de educación pública centradas en la cefalea súbita intensa. El mensaje debería ser claro: una cefalea de inicio abrupto, distinta a las habituales o de máxima intensidad en poco tiempo requiere evaluación urgente, incluso si luego mejora parcialmente o si no se acompaña de otros síntomas evidentes.
Implicancias para la práctica clínica
Los resultados también respaldan la necesidad de reforzar la concientización clínica.
En servicios de emergencias, consultas de atención primaria, líneas telefónicas sanitarias y otros puntos de entrada al sistema, la cefalea en trueno debería activar protocolos de evaluación que reduzcan el riesgo de subdiagnóstico.
El estudio también subraya que los pacientes que consultan tarde no deben ser considerados automáticamente de menor riesgo. Por el contrario, en esta cohorte, quienes demoraron la búsqueda de atención tuvieron más probabilidad de sufrir una demora diagnóstica posterior.
Esto puede deberse a que los síntomas iniciales ya no son tan claros, a que el cuadro se presenta de manera más atípica o a que la evolución temporal confunde la interpretación clínica.
Conclusión
El estudio mostró que el diagnóstico demorado de hemorragia subaracnoidea espontánea se explicó por demoras del paciente y errores posteriores del sistema de salud. La cefalea súbita intensa, incluso en personas lúcidas o con síntomas moderados, debería ser reconocida como una señal de alarma que requiere evaluación urgente.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
