Un estudio de Sabrina Schmoll, Eva Mehrl, Stefanie Geith y colaboradores, publicado en BMC Emergency Medicine, analizó a pacientes con intoxicación aguda y Glasgow ≤8. Los resultados sugieren que la intubación no debería decidirse únicamente a partir de ese puntaje.
La Escala de Coma de Glasgow y el desafío de decidir una intubación
La disminución del nivel de conciencia representa uno de los escenarios más complejos durante la atención de una intoxicación aguda, especialmente cuando debe determinarse si la vía aérea será protegida mediante intubación endotraqueal. Durante décadas, la Glasgow Coma Scale (GCS), o Escala de Coma de Glasgow, ha sido utilizada para cuantificar el compromiso neurológico y orientar decisiones en situaciones de emergencia.
En particular, un valor de GCS ≤8 suele considerarse un umbral de preocupación por la posible pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y el riesgo de aspiración. Este criterio ha sido ampliamente incorporado al manejo del traumatismo craneoencefálico, donde una reducción marcada del nivel de conciencia puede estar vinculada con una lesión estructural, progresiva o persistente.
En las intoxicaciones agudas, un Glasgow reducido puede tener un significado diferente al observado en el traumatismo craneoencefálico, porque el deterioro neurológico puede ser transitorio y farmacológicamente reversible.
En las intoxicaciones, sin embargo, el compromiso neurológico puede ser producido directamente por los efectos farmacológicos o tóxicos de una sustancia. En determinadas circunstancias, el nivel de conciencia puede mejorar en poco tiempo por eliminación del agente, tratamiento de sostén o administración de un antídoto específico.
Esta incertidumbre fue evaluada en el estudio “Airway management in acutely poisoned patients with Glasgow Coma Scale less than 9: a retrospective cohort study”, realizado por Sabrina Schmoll, Eva Mehrl, Stefanie Geith, Florian Eyer, Christian Rabe y Tobias Zellner y publicado el 6 de agosto de 2026 en BMC Emergency Medicine.
El objetivo fue analizar el manejo de la vía aérea en pacientes con intoxicación aguda y GCS ≤8, comparando a quienes habían sido intubados durante la atención prehospitalaria con aquellos que habían sido tratados inicialmente sin intubación.
El estudio no buscó demostrar que los pacientes con Glasgow ≤8 nunca deban ser intubados, sino analizar si ese valor puede utilizarse como único criterio automático para decidir el procedimiento.
La pregunta resulta clínicamente relevante porque una intubación endotraqueal es una intervención invasiva que puede ser necesaria para proteger al paciente, pero que también implica procedimientos, sedación, ventilación mecánica y potenciales complicaciones. Al mismo tiempo, retrasar una intubación necesaria podría aumentar el riesgo de aspiración o insuficiencia respiratoria.
Por esta razón, el dilema no consiste simplemente en determinar si la intubación es beneficiosa o perjudicial. La cuestión central es identificar qué pacientes realmente necesitan una protección invasiva de la vía aérea y cuáles pueden ser tratados inicialmente mediante vigilancia y manejo de sostén.
Una cohorte seleccionada entre 542 pacientes intoxicados
Para evaluar esta cuestión fue realizado un estudio retrospectivo de cohorte en un centro académico terciario especializado en toxicología que brinda atención a aproximadamente 1,5 millones de habitantes.
Fueron incluidos adultos de ≥18 años que habían sido encontrados como personas indefensas en espacios públicos y posteriormente habían sido admitidos en el centro entre enero de 2016 y diciembre de 2017.
En total fueron evaluados 542 pacientes intoxicados. Dentro de esta población, 84 pacientes, equivalentes al 15,5%, presentaban una Glasgow Coma Scale (GCS), o Escala de Coma de Glasgow, ≤8.
De los 84 pacientes con Glasgow ≤8, 74 no fueron intubados prehospitalariamente y solo 10 recibieron una intubación antes de llegar al hospital.
Entre los 84 pacientes seleccionados para el análisis, 74 (88,1%) no fueron intubados en el ámbito prehospitalario, mientras que 10 (11,9%) sí recibieron intubación antes de su ingreso hospitalario.
Las decisiones sobre el manejo de la vía aérea fueron tomadas según el juicio clínico del médico de emergencias. No existía un protocolo estandarizado que estableciera que todos los pacientes debían ser intubados automáticamente cuando el Glasgow alcanzaba un determinado valor.
Esta característica resulta fundamental para interpretar los resultados. Los pacientes no fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de intubación o de manejo conservador. En cambio, cada decisión fue tomada a partir de la evaluación clínica realizada en el momento de la asistencia.
Por ello, los pacientes que fueron intubados probablemente presentaban características clínicas que hicieron que fueran percibidos como de mayor riesgo inmediato, mientras que quienes permanecieron sin intubación fueron seleccionados porque el equipo tratante consideró que podían ser manejados inicialmente de forma menos invasiva.
La comparación entre ambos grupos debe interpretarse con cautela porque la decisión de intubar ya había sido influida por la gravedad clínica de cada paciente.
El trabajo permite, por lo tanto, observar qué ocurrió en condiciones de práctica clínica real cuando el valor del Glasgow fue considerado junto con otros elementos clínicos en lugar de utilizarse como una regla rígida.
El deterioro neurológico fue mayor entre los pacientes intubados
Una de las diferencias más relevantes entre los dos grupos fue encontrada en la magnitud del deterioro neurológico. Aunque todos los pacientes incluidos presentaban GCS ≤8, la profundidad del compromiso de conciencia no era equivalente.
Los pacientes intubados presentaron una mediana de GCS de 3, mientras que entre los pacientes no intubados la mediana fue de 7.
Un paciente con Glasgow 3 y otro con Glasgow 7 quedan incluidos dentro de la misma categoría de GCS ≤8, pero su situación neurológica puede ser considerablemente diferente.
Esta diferencia ayuda a explicar por qué una comparación directa de los resultados entre ambos grupos no permite determinar qué estrategia fue superior. Los médicos habían seleccionado para la intubación a pacientes con un compromiso neurológico más profundo.
La observación también evidencia una limitación inherente a utilizar un único punto de corte. La categoría “GCS ≤8” puede agrupar situaciones clínicas muy diferentes y no necesariamente representa de manera precisa el riesgo respiratorio individual de cada paciente.
En contraste con las diferencias neurológicas, los parámetros fisiológicos iniciales fueron similares entre los grupos. Fueron evaluadas la saturación de oxígeno, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, sin detectarse diferencias estadísticamente significativas.
Esto no significa que estos parámetros carezcan de relevancia. La evaluación respiratoria y hemodinámica sigue siendo esencial en cualquier paciente intoxicado. El estudio solamente mostró que, dentro de esta cohorte, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en esas variables iniciales.
El nivel de conciencia constituye una parte de la evaluación de la vía aérea, pero no describe por sí solo la ventilación, la oxigenación, la estabilidad hemodinámica ni la evolución esperable de una intoxicación.
Además, la evolución de una intoxicación puede ser dinámica. El nivel de conciencia puede mejorar o deteriorarse, una sustancia puede continuar absorbiéndose y los efectos farmacológicos pueden variar con el tiempo.
Por esta razón, una decisión inicial de no intubar requiere una reevaluación continua y la capacidad de intervenir rápidamente si aparecen signos de deterioro respiratorio, pérdida de protección de la vía aérea u otras complicaciones.
Los antídotos fueron utilizados principalmente antes de llegar al hospital
El uso de antídotos fue otro de los aspectos analizados debido a que determinadas intoxicaciones pueden producir alteraciones profundas del nivel de conciencia que son potencialmente reversibles mediante un tratamiento específico.
Entre los 74 pacientes no intubados, un total de 19 (25,7%) recibió antídotos. En el 73,6% de esos casos, el tratamiento fue administrado antes de llegar al hospital.
Dentro de este grupo, 14 pacientes recibieron naloxona, uno recibió flumazenil y cuatro recibieron ambos fármacos.
La posibilidad de revertir farmacológicamente una depresión del nivel de conciencia constituye una de las diferencias fundamentales entre algunas intoxicaciones y otros tipos de lesión neurológica.
La naloxona puede ser utilizada como antagonista en determinadas intoxicaciones por opioides, mientras que el flumazenil puede antagonizar los efectos de las benzodiacepinas en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Entre los 10 pacientes intubados, un paciente, equivalente al 10%, recibió naloxona y flumazenil antes de la intubación.
La diferencia en la administración de antídotos entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa, con una odds ratio (OR), o razón de momios, de 3,33; un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0,40–27,8 y un valor de p=0,42.
La amplitud del intervalo de confianza de 0,40 a 27,8 muestra la considerable incertidumbre estadística derivada del pequeño número de pacientes.
Por este motivo, no puede afirmarse que la administración de antídotos haya sido significativamente más frecuente entre quienes permanecieron sin intubación. Sin embargo, los datos muestran que la reversibilidad farmacológica formó parte del manejo clínico de una proporción relevante de estos pacientes.
El estudio tampoco permite sostener que la administración de un antídoto pueda utilizarse como una alternativa automática a la intubación. Algunos pacientes pueden requerir simultáneamente tratamiento antidótico y protección invasiva de la vía aérea.
La importancia de este hallazgo reside en mostrar que, en toxicología, el origen del compromiso neurológico y su potencial reversibilidad deberían ser considerados junto con el Glasgow al decidir el manejo de la vía aérea.
Las intubaciones diferidas fueron poco frecuentes durante las primeras 24 horas
Uno de los principales riesgos asociados a una estrategia inicial sin intubación es que el paciente termine necesitando posteriormente ventilación mecánica de urgencia.
Entre los 74 pacientes no intubados inicialmente, solamente 2 pacientes, equivalentes al 2,7%, necesitaron ventilación mecánica diferida dentro de las primeras 24 horas.
Solo 2 de los 74 pacientes seleccionados para manejo inicial sin intubación requirieron posteriormente ventilación mecánica durante las primeras 24 horas.
Esto significa que 72 de los 74 pacientes no requirieron una intubación diferida dentro del período evaluado.
El resultado constituye uno de los principales argumentos a favor de considerar una estrategia individualizada. Dentro de esta población seleccionada clínicamente, un Glasgow ≤8 no se tradujo de manera uniforme en una necesidad posterior de ventilación invasiva.
Sin embargo, la existencia de los 2 casos que sí requirieron intubación posterior demuestra que una estrategia conservadora no puede interpretarse como una decisión definitiva e irreversible.
El objetivo de un manejo individualizado no consiste en evitar la intubación a cualquier costo, sino en realizarla cuando la situación clínica realmente la requiera.
La vigilancia clínica estrecha resulta indispensable porque los efectos de una intoxicación pueden modificarse según la sustancia implicada, la dosis, el tiempo transcurrido, la combinación de agentes y la respuesta terapéutica.
Una decisión apropiada durante la atención prehospitalaria puede necesitar ser revisada posteriormente si aparece un deterioro de la ventilación, de la oxigenación o de la capacidad para proteger la vía aérea.
Aun con estas precauciones, la baja frecuencia de intubaciones diferidas observada sugiere que los médicos pudieron identificar a numerosos pacientes que, pese a presentar un Glasgow muy reducido, no necesitaban una intubación inmediata.
La neumonitis por aspiración fue infrecuente, pero apareció en no intubados
La aspiración pulmonar es una de las principales preocupaciones cuando existe una disminución importante del nivel de conciencia. Si los mecanismos protectores de la vía aérea se encuentran comprometidos, contenido gástrico puede alcanzar el árbol respiratorio y producir lesión pulmonar.
La neumonitis por aspiración fue registrada en 5 de los 74 pacientes no intubados, lo que correspondió al 6,8%, con un IC95% de 2,2–15,1%.
Entre los 10 pacientes intubados inicialmente, no fueron registrados casos de neumonitis por aspiración. La frecuencia fue de 0 de 10, con un IC95% de 0–30,8%.
La ausencia de neumonitis por aspiración entre 10 pacientes intubados no demuestra que el riesgo fuera inexistente, ya que el intervalo de confianza alcanzó el 30,8%.
El reducido tamaño del grupo intubado impide concluir que la intubación haya prevenido causalmente todos los episodios de aspiración. Un total de 10 pacientes resulta insuficiente para estimar con precisión el riesgo real de esta complicación.
Además, los dos pacientes no intubados que necesitaron posteriormente ventilación mecánica se encontraban entre quienes desarrollaron neumonitis por aspiración.
Los dos pacientes que finalmente necesitaron ventilación mecánica diferida se encontraban entre los cinco casos de neumonitis por aspiración.
Este dato demuestra que la aspiración continúa siendo un evento clínicamente relevante y que puede estar asociada con una evolución que finalmente requiera soporte respiratorio invasivo.
No obstante, la mayoría de los pacientes tratados inicialmente sin intubación no desarrolló esta complicación. La neumonitis se registró en 5 de 74 pacientes, mientras que la amplia mayoría evolucionó sin este evento.
Además, no fueron registradas muertes en ninguno de los grupos durante el período analizado.
No se registraron muertes entre los 84 pacientes con intoxicación aguda y Glasgow ≤8 incluidos en el estudio.
La ausencia de mortalidad constituye un dato favorable, aunque no permite establecer que las dos estrategias sean equivalentes debido al pequeño tamaño muestral y la selección clínica previa.
El uso de vasopresores mostró una diferencia basada en solo tres eventos
También fue estudiada la necesidad de vasopresores durante las primeras 24 horas. En este análisis fue observada una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.
Entre los 74 pacientes no intubados, los vasopresores fueron utilizados en 1 paciente, equivalente al 1,4%. Entre los 10 pacientes intubados, fueron necesarios en 2 pacientes, equivalentes al 20%.
La comparación mostró una OR de 18,3, con un IC95% de 1,5–224,3 y un valor de p=0,036.
Aunque la diferencia alcanzó significación estadística, el resultado se basó únicamente en tres eventos: dos entre los pacientes intubados y uno entre los no intubados.
La amplitud del intervalo de confianza de 1,5 a 224,3 demuestra que la estimación es poco precisa. Por ello, los investigadores advirtieron que este resultado debía interpretarse con especial cautela.
No puede deducirse que la intubación haya causado un mayor uso de vasopresores. Debido al carácter observacional del estudio, resulta posible que los pacientes más graves hayan tenido simultáneamente mayor probabilidad de ser intubados y de necesitar soporte hemodinámico.
Esta posibilidad es consistente con el hecho de que la mediana de Glasgow fue de 3 entre los pacientes intubados, frente a 7 entre los no intubados.
La asociación observada con vasopresores no debe interpretarse como evidencia de que la intubación provoque inestabilidad hemodinámica.
Por lo tanto, el hallazgo debe considerarse descriptivo y exploratorio hasta que pueda ser evaluado en estudios más amplios y con diseños capaces de controlar mejor las diferencias iniciales entre los pacientes.
Las intoxicaciones mixtas representaron más de la mitad de los casos
La composición de las intoxicaciones aporta otro elemento importante para interpretar la cohorte. Las intoxicaciones mixtas fueron las más frecuentes y representaron 43 de los 84 casos, equivalentes al 51,2%.
En segundo lugar se encontraron las intoxicaciones con etanol, que representaron el 38,1% de los casos.
Más de la mitad de los pacientes presentaba una intoxicación mixta, un escenario en el que los efectos clínicos pueden depender de múltiples sustancias y de sus interacciones.
La elevada frecuencia de intoxicaciones mixtas introduce una mayor complejidad clínica. Cuando más de una sustancia está involucrada, la profundidad y duración del deterioro de conciencia pueden depender de diferentes mecanismos farmacológicos.
Esto limita aún más la posibilidad de establecer una regla universal basada únicamente en la Escala de Coma de Glasgow. Dos pacientes con el mismo puntaje pueden presentar intoxicaciones completamente distintas y una evolución clínica también diferente.
La presencia de intoxicaciones por etanol también resulta relevante porque el alcohol puede producir compromiso importante del estado de conciencia y una recuperación progresiva a medida que disminuyen sus efectos.
Sin embargo, los resultados no permiten establecer que los pacientes con un tipo específico de intoxicación puedan ser tratados sistemáticamente sin intubación. La heterogeneidad de los agentes tóxicos exige que cada situación sea evaluada individualmente.
El tipo de sustancia, las combinaciones ingeridas, el tiempo desde la exposición y la respuesta al tratamiento deben ser considerados junto con el Glasgow.
El sesgo por indicación limita la comparación entre ambas estrategias
Una de las principales limitaciones reconocidas por los investigadores fue la imposibilidad de establecer una comparación causal entre los pacientes intubados y no intubados.
El estudio fue retrospectivo y las decisiones clínicas ya habían sido tomadas antes de que los datos fueran analizados. No existió asignación aleatoria ni un protocolo estandarizado para decidir qué pacientes debían ser intubados.
La elección quedó en manos del médico de emergencias, por lo que los pacientes considerados más graves tuvieron probablemente una mayor posibilidad de recibir intubación.
Esta situación genera un posible sesgo por indicación: los pacientes que reciben una intervención pueden mostrar peores resultados porque estaban más graves desde el inicio y no necesariamente por efecto del procedimiento.
Este posible sesgo por indicación constituye una limitación central. Si el mismo elemento que impulsa la decisión de intubar también se relaciona con los resultados posteriores, la comparación directa entre grupos puede ser engañosa.
La diferencia entre una mediana de GCS de 3 en los intubados y de 7 en los no intubados es compatible con esta interpretación y demuestra que ambas poblaciones no eran neurológicamente equivalentes desde el inicio.
Otra limitación fue el reducido tamaño muestral. De 542 pacientes intoxicados, solo 84 presentaron Glasgow ≤8 y únicamente 10 fueron intubados prehospitalariamente.
Con solo 10 pacientes en el grupo intubado, la ausencia o aparición de unos pocos eventos modifica de forma importante las estimaciones estadísticas.
Esta restricción puede observarse claramente en la necesidad de vasopresores, donde la OR fue de 18,3, pero el intervalo de confianza alcanzó valores desde 1,5 hasta 224,3.
También queda reflejada en la aspiración. Aunque no hubo casos entre los 10 intubados, el IC95% fue de 0–30,8%, por lo que no puede establecerse con precisión cuál sería el verdadero riesgo en una población más amplia.
Estas limitaciones no invalidan los resultados, pero restringen las conclusiones que pueden extraerse. El estudio demuestra que numerosos pacientes seleccionados clínicamente para manejo sin intubación inmediata evolucionaron de forma favorable.
En cambio, no demuestra que evitar la intubación sea superior, equivalente o más seguro para todos los pacientes intoxicados con GCS ≤8.
Un manejo individualizado podría evitar decisiones basadas en un único número
La principal interpretación planteada por los autores es que la Glasgow Coma Scale (GCS), o Escala de Coma de Glasgow, no debería ser utilizada de manera aislada como criterio automático de intubación en pacientes con intoxicación aguda.
El hallazgo se apoya especialmente en la evolución de los 74 pacientes tratados inicialmente sin intubación. Solo 2 (2,7%) necesitaron ventilación mecánica durante las primeras 24 horas.
La neumonitis por aspiración ocurrió en 5 de 74 pacientes, equivalente al 6,8%, con un IC95% de 2,2–15,1%, y no fueron registradas muertes.
Los resultados sugieren que un Glasgow ≤8 debe ser considerado una señal de alarma, pero no necesariamente una indicación automática de intubación en todos los pacientes intoxicados.
La interpretación correcta requiere recordar que los pacientes habían sido seleccionados clínicamente. Los resultados no demuestran que cualquier persona intoxicada con GCS ≤8 pueda mantenerse de forma segura sin intubación.
Más bien, muestran que cuando determinados pacientes fueron considerados adecuados para una estrategia inicial sin intubación, la mayoría evolucionó favorablemente.
La evaluación debería incorporar el estado respiratorio, la oxigenación, la estabilidad hemodinámica, la evolución neurológica, el agente tóxico sospechado, la posibilidad de reversión farmacológica y la respuesta a las intervenciones iniciales.
El valor del Glasgow debería integrarse al cuadro clínico completo, en lugar de transformarse en el único elemento que determine la protección invasiva de la vía aérea.
El estudio no desarrolló un nuevo algoritmo ni una herramienta predictiva capaz de definir con precisión quién puede permanecer sin intubación. Por ello, los resultados deben ser considerados como generadores de hipótesis.
Los investigadores señalaron la necesidad de realizar estudios prospectivos que permitan evaluar de manera estandarizada los criterios utilizados para decidir una intubación, comparar poblaciones más homogéneas y reducir el efecto del sesgo por indicación.
Con cohortes mayores podría analizarse si existen subgrupos definidos según el tipo de tóxico, el nivel específico de Glasgow, los reflejos protectores, los parámetros respiratorios o la respuesta a antídotos.
La evidencia disponible respalda una vigilancia estrecha y una decisión individualizada, pero todavía no permite reemplazar el juicio clínico por una nueva regla universal.
Hasta disponer de evidencia adicional, el GCS ≤8 debe continuar siendo considerado un signo de deterioro neurológico importante que requiere evaluación inmediata, sin asumir necesariamente que represente por sí solo una indicación obligatoria de intubación.
La relevancia del trabajo reside en desplazar la atención desde un único número hacia la evaluación integral del paciente, reconociendo que la intoxicación aguda puede presentar una trayectoria diferente a la observada en otras causas de alteración de la conciencia.
Conclusión
El estudio mostró que numerosos pacientes con intoxicación aguda y Glasgow ≤8 pudieron ser tratados inicialmente sin intubación, con pocas intubaciones diferidas, baja frecuencia de neumonitis por aspiración y ninguna muerte. Sin embargo, el diseño retrospectivo, el pequeño tamaño muestral y el sesgo por indicación impiden establecer superioridad entre las estrategias. La vía aérea debería ser evaluada de manera individualizada y no exclusivamente a partir del puntaje de Glasgow.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
