Se presentaron, en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2024 (ESC 2024), los resultados del ensayo FINEARTS-HF: Finerenona, un avance en el tratamiento de esta enfermedad
El problema
Cerca de 64 millones de pacientes viven con insuficiencia cardíaca en todo el mundo, y aproximadamente la mitad de ellos, tienen una fracción de eyección preservada o levemente reducida. Se espera que este número crezca sustancialmente en las próximas décadas.
Esta es una población con una enorme necesidad insatisfecha, ya que actualmente solo existe una terapia indicada en las guías (los inhibidores de SGLT2, como por ejemplo empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina).
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida o preservada presentan generalmente síntomas típicos de insuficiencia cardíaca (disnea al hacer ejercicio, edemas de miembros inferiores), pero a menudo tienen factores de riesgo diferentes a los de aquellos con fracción de eyección reducida.
La condición de fracción de eyección levemente reducida o preservada está relacionada, en particular, con la obesidad, la hipertensión y la diabetes.
Los pacientes no siempre desarrollan una fracción de eyección reducida, pero esta condición puede progresar, y es una causa importante de hospitalización.
El ensayo FINEARTS-HF
En el estudio FINEARTS-HF, 6.016 pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos el 40% (media, 54%) fueron asignados aleatoriamente a recibir finerenona (a una dosis máxima de 20 mg o 40 mg una vez al día, según la función renal), o un placebo. Los siguieron durante 32 meses.
La mayoría de los pacientes (69%) se encontraban en insuficiencia cardíaca de clase funcional II de la New York Heart Association, y el 20% se inscribió durante o en los 7 días posteriores a un episodio de insuficiencia cardíaca.
Al inicio del estudio, el 85% estaba siendo tratado con betabloqueantes, el 36% con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina), el 35% con bloqueadores del receptor de angiotensina, el 8.5% con inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina y el 14% con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).
Los resultados primarios fueron consistentes en todos los subgrupos pre-especificados, incluidos aquellos definidos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial y el uso inicial de inhibidores de SGLT2.
FINEARTS-HF es el primer ensayo que usa una angiografía por resonancia magnética en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o preservada y que cumple su objetivo principal. También el primer ensayo de un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona que lo logra.
La magnitud del beneficio fue similar a la observada en ensayos con inhibidores de SGLT2 en poblaciones similares. Al igual que en esos ensayos, no hubo reducción en la mortalidad cardiovascular, probablemente debido a la falta de potencia en este grupo de riesgo relativamente bajo.
Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?
Durante una mediana de seguimiento de 32 meses, se produjeron 1.083 eventos de resultado primario en 624 de 3.003 pacientes en el grupo de finerenona, y 1.283 eventos de resultado primario en 719 de 2.998 pacientes en el grupo placebo (cociente de tasas 0,84).
El número total de eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca fue de 842 en el grupo de finerenona, y 1024 en el grupo placebo (cociente de tasas, 0,82).
El porcentaje de pacientes que murieron por causas cardiovasculares fue del 8.1% y del 8.7%, respectivamente (cociente de riesgos, 0.93). La finerenona se asoció con un mayor riesgo de hipercalemia, y un menor riesgo de hipocalemia, que el placebo.
Las conclusiones: la finerenona, un avance en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
El beneficio de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para el tratamiento de un paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida o preservada, finalmente se establecieron gracias al ensayo FINEARTS-HF.
Los resultados del ensayo muestran que la finerenona, un antagonista de los receptores de los mineralocorticoides no esteroides de tercera generación, redujo el criterio de valoración principal de empeoramiento de los eventos de insuficiencia cardíaca (hospitalización no planificada o visita urgente por insuficiencia cardíaca) y muerte por causas cardiovasculares en un 16%, en comparación con el placebo (cociente de riesgo, HR o Hazard Ratio, 0.84).
El beneficio fue impulsado por una clara reducción en los eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (índice de tasas, 0.82). En efecto, se redujeron los episodios de emprendimiento o reagudización de la insuficiencia cardíaca en un 18%.
No se observó ningún efecto significativo en la muerte cardiovascular (índice de riesgo, 0.93). Es decir, la muerte cardiovascular se redujo un 7%.
El ensayo FINEARTS-HF, publicado en The New England Journal of Medicine, añade así otra opción al tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, a los ya conocidos SGLT-2, la finerenona. En efecto, probablemente esta droga se use en una terapia para estos pacientes, como ya se ha hecho en los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
Un riesgo: la hipercalcemia
Una preocupación frecuente con los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides es la hipercalemia: los niveles de potasio superiores a 6 mmol/L fueron más comunes en el grupo de finerenona, que en el grupo placebo (3% frente a 1.4%). Sin embargo, hubo pocas hospitalizaciones debido a la hipercalemia en los grupos de finerenona o placebo (0.5% frente a 0.2%), y ningún episodio de hipercalemia provocó la muerte.
La hipocalemia, definida como un nivel de potasio inferior a 3.5 mmol/L, fue menos común con la finerenona que con el placebo (4.4% frente a 9.7 %).
Efectos en la presión arterial
La presión arterial sistólica media a los 6 meses fue menor en el grupo tratado con finerenona que en el grupo placebo (diferencia, -3.4 mm Hg).
TOPCAT: experiencias previas fin antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
El ensayo TOPCAT de un antiguo ARM esteroide, la espironolactona, no mostró un beneficio claro en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, pero se encontró que ese ensayo tenía fallas en las cohortes rusas y de Europa del Este, incluidas. Cuando se analizó por separado la cohorte norteamericana, se encontró que la espironolactona era beneficiosa.
A favor de la finerenona
Las tasas de hipercalemia parecen ser más bajas con finerenona, que se cree que tiene un mejor perfil de tolerabilidad que la espironolactona.
Lo que cambia FINEARTS-HF
Las directrices europeas actuales dan una recomendación débil (evidencia de nivel IIb) para el uso de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida, y ninguna recomendación para pacientes con fracción de eyección preservada.
Las directrices estadounidenses sí dan una recomendación para la fracción de eyección preservada, pero probablemente vayamos a ver recomendaciones más firmes para los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en general, y para la finerenona en particular, en el futuro.
Ahora finalmente tenemos pruebas de que los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son eficaces en esta población.
A pesar de que la finerenona no tiene efecto sobre la muerte cardiovascular, la clara reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca sigue siendo un hallazgo valioso. Estos pacientes son ingresados una y otra vez con sobrecarga de volumen. Lo vemos todo el tiempo.
Preguntas a responder
El ensayo FINEARTS-HF respondió una pregunta importante, pero todavía quedan algunas cuestiones pendientes, como si el medicamento se debe iniciar en pacientes hospitalizados y si el beneficio se observa junto con los inhibidores de SGLT2.
Si bien los análisis de subgrupos en FINEARTS-HF sugieren beneficios en ambas situaciones, se necesitan más datos. Queda también por dilucidar si este es un efecto de clase, y si por ejemplo, sucede lo mismo con la espironolactona, que es más barata, y está ampliamente disponible.
