El golpe de calor clásico, «Heat Stroke», termoplejía o hipertermia no asociada al ejercicio, es una condición grave, potencialmente mortal. Resumimos, a partir de UpToDate, todo lo que tenemos que saber sobre esta entidad. En esta parte, sus manifestaciones clínicas, su diagnóstico y los diagnósticos diferenciales, y su manejo.
Golpe de calor: presentación clínica
El paciente se presenta con elevada temperatura corporal central (usualmente > 40.5 C), que no está asociada al ejercicio, y con disfunción neurológica, en un entorno de una gran carga de calor ambiental.
Además de una elevada temperatura corporal central, suelen presentar taquicardia sinusal, taquipnea e hipotensión arterial.
Si pueden responder, generalmente los pacientes se quejan de debilidad, mareos, náuseas o letargia. En adultos mayores la presentación puede ser más insidiosa.
Otros hallazgos físicos son rubicundez, taquipnea, rales crepitantes por edema de pulmón no cardiogénico, y manifestaciones de coagulopatía (desde petequias hasta sangrados). Los signos de disfunción neurológica incluyen:
- Alteración de la conciencia
- Confusión
- Alucinaciones
- Agitación
- Ataxia o incoordinación
- Convulsiones
- Coma
La piel puede estar húmeda o seca, dependiendo del uso de mediaciones y del estado de hidratación. No todas las víctimas de un golpe de calor están deshidratadas. Las complicaciones más frecuentes son:
- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Injuria renal aguda
- Injuria hepática
- Hipoglucemia
- Rabdomiólisis
¿Cómo se hace el diagnóstico del golpe de calor?
El diagnóstico es clínico, basado en una elevada temperatura corporal central (>40.5 ° C), disfunción del sistema nervioso central y exposición a una alta temperatura ambiental.
Generalmente, los individuos tienen una susceptibilidad elevada, ya sea por su edad, como por sus condiciones médicas subyacentes. No tienen que tener otra causa que justifique la hipertermia (por ejemplo, infección). Además de la elevada temperatura corporal central, los hallazgos típicos son:
- Taquicardia
- Taquipnea
- Hipotensión arterial
- Piel enrojecida
- Rales crepitantes pulmonares
- Oliguria
- Alteraciones neurológicas
El diagnóstico se apoya en temperatura corporal central: se debe tomar temperatura rectal en todo paciente con sospecha de golpe de calor. Muchos termómetros estándar no son adecuados para su diagnóstico. Se debe monitorear la temperatura durante el tratamiento. Esto se puede hacer vía rectal o esofágica.
No existen pruebas diagnósticas específicas para esta entidad. Se deben realizar, para evaluar las disfunciones de órganos, y cotejar otros diagnósticos:
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax
- Pruebas de laboratorio de sangre (hemograma, plaquetas, coagulación, hepatograma, función renal, ionograma, CPK, gasometría arterial, ácido láctico)
- Pruebas toxicológicas (alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, litio)
- Examen de orina (en esta puede haber mioglobinuria)
- Si no es clara la causa de la disfunción neurológica, además se debe realizar:
- TC de cerebro
- Punción lumbar
¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?
Los diagnósticos diferenciales son otras causas de hipertermia severa:
1. Causas infecciosas
Sepsis, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, tétano, fiebre tifoidea, malaria.
2. Drogas y toxinas
Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, síndromes de abstinencia (alcohol, hipnóticos sedativos), envenenamientos (drogas simpaticomiméticas como las anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, síndrome serotoninérgico, salicilatos, estimulantes).
3. Causas neurológicas
Accidente cerebrovascular hipotalámico, estatus epiléptico, hemorragia cerebral.
4. Causas ambientales
Temperatura y humedad elevadas.
5. Causas endocrinológicas
Tormenta tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis diabética.
6. Causas oncológicas
Linfoma, leucemia.
La hipertermia severa no asociada al ejercicio puede, a menudo, distinguirse de otras condiciones basándose en la historia y el examen físico, principalmente en pacientes en riesgo durante una ola de calor.
Algunas veces, el diagnóstico puede no ser tan claro, como por ejemplo cuando un anciano es encontrado inconsciente en el suelo, con 41 ° C de temperatura central, en verano: este caso presenta muchos más diagnósticos diferenciales que un joven maratonista que comienza con confusión e hipertermia durante una carrera de verano.
Además, los pacientes con un golpe de calor muchas veces cumplen los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Si al bajar la temperatura corporal, continúa el deterioro del nivel de conciencia, se deben descartar otras causas, como por ejemplo una infección o sangrado del sistema nervioso central.
¿Cómo es el manejo del golpe de calor?
Las recomendaciones de manejo del golpe de calor no asociado al ejercicio están basadas en series de casos y pequeños estudios observacionales, con poca evidencia de alta calidad para guiar el cuidado. Se requiere de un diagnóstico temprano, un enfriamiento rápido, y de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y tratamiento de soporte.
1. Manejo de la vía aérea e hipotensión
Puede ser necesaria la intubación orotraqueal y la asistencia respiratoria mecánica. El uso de ecografía puede guiar el estado del volumen intravascular durante la resucitación. En caso de no estar disponible, nos debemos guiar por la diuresis, frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Se deben evitar los agonistas alfa-adrenérgicos, ya que pueden producir vasoconstricción y disminución de la disipación de calor. En su lugar, se puede usar bolos endovenosos discretos de cristaloides isotónicos (250-500 ml de solución fisiológica).
Por su analogía con el shock séptico, se ha sugerido en los pacientes que requieren inotrópicos, el uso de noradrenalina, adrenalina y dobutamina.
2. Medidas de enfriamiento
El enfriamiento rápido es la clave de un resultado favorable.
Las medidas de enfriamiento evaporativas y convectivas son los métodos más usados, ya que son efectivas, no son invasivas y son fáciles de implementar. Por ejemplo, se puede bañar al paciente desnudo con agua tibia, mientras que se usa un ventilador que envía aire a la piel caliente. Se pueden usar camas especiales para tal fin.
Si presenta alteración del estado mental o escalofríos por el enfriamiento, se pueden usar benzodiacepinas endovenosas de acción corta (lorazepam, 1 a 2 mg). Estas también ayudan al enfriamiento corporal.
Otras opciones para los escalofríos son el propofol, el fentanilo, y en casos refractarios, el bloqueo neuromuscular es una opción (por ejemplo, con rocuronio).
Se debe tener un monitoreo continuo de la temperatura, con una sonda rectal o esofágica. El enfriamiento se debe continuar hasta que el cuerpo alcance una temperatura de 36° C.
Otra medida de enfriamiento, menos usada en el golpe clásico, es la inmersión en agua con hielo (si se usa en el golpe de calor asociado al ejercicio). Este es un método rápido, efectivo, no invasivo, pero dificulta el monitoreo del paciente. Otra técnica es aplicar paquetes de hielo en axilas, cuello y en la ingle.
Los lavados pleurales o peritoneales resultan en una baja rápida de la temperatura. Ambos son invasivos.
También se pueden usar mantas y habitaciones especialmente refrigeradas. Se pueden infundir, por vía endovenosa, líquidos fríos.
3. Tratamientos farmacológicos
No hay un tratamiento específico. Los antitérmicos no están indicados, ya que el mecanismo subyacente no involucra la afectación del hipotálamo, y además pueden exacerbar la necrosis hepática o la CID.
¿Cuáles pueden ser sus complicaciones y potenciales secuelas?
Su presencia depende de la velocidad con que se inició el enfriamiento, y su eficacia. La duración de la hipertermia está directamente relacionada con el daño. Como complicaciones y secuelas se han descripto:
- Edema de pulmón no cardiogénico
- Broncoaspiración
- SDRAA
- Infarto pulmonar
- Hemorragia alveolar
- Infarto de miocardio
- Arritmias cardíacas
- Accidente cerebrovascular
- Insuficiencia renal
- Edema cerebral
- Injuria neurológica
- Ataxia
- Encefalopatía
- Rabdomiólisis
- Injuria hepática
- CID
1 de cada 4 pacientes con golpe de calor va a requerir asistencia ventilatoria mecánica.
Referencias
https://infomed.com.ar/golpe-de-calor-clasico-en-adultos-todo-lo-que-hay-que-saber-primera-parte/
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