Se realizó un estudio multicéntrico en Bangladesh para evaluar los factores asociados con el retraso prehospitalario (DPH por sus siglas en inglés) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Se observó que el 87.72% de los pacientes llegaron tarde al hospital, con una mediana de DPH de 14 horas. La educación, el comportamiento de búsqueda de ayuda, el transporte y la automedicación se asociaron significativamente con la llegada tardía.
Introducción
Bangladesh presenta una alta mortalidad por accidente cerebrovascular, con una tasa estandarizada por edad y sexo de 54.8 cada 100.000 personas por año. La prevalencia del accidente cerebrovascular aumenta con la edad, alcanzando un 1% en personas mayores de 80 años.
En 2020, se registraron 134.166 muertes relacionadas con accidentes cerebrovasculares en Bangladesh, lo que representa el 18.74% de todas las muertes.
La variabilidad en la capacidad de los hospitales para realizar trombolisis en Bangladesh afecta la atención oportuna de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIA). La ausencia de un mecanismo de derivación centralizado y la variabilidad de los servicios de atención especializada agravan los retrasos prehospitalarios (DPH), impactando los resultados del tratamiento en casos de AIA.
Este estudio se realizó para comprender cómo los retrasos en la derivación contribuyen al DPH general en el tratamiento del accidente cerebrovascular. El objetivo fue identificar factores que contribuyen a la llegada tardía de personas con accidente cerebrovascular agudo y desarrollar estrategias para reducir el retraso, mejorando el acceso oportuno a la trombolisis y los resultados de los pacientes.
Métodos
Diseño del estudio, entorno y participantes
Se realizó una encuesta transversal de una cohorte prospectiva de pacientes con accidente cerebrovascular en cinco hospitales de nivel terciario en diferentes ciudades de Bangladesh entre enero de 2023 y marzo de 2023. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de accidente cerebrovascular (hemorragia intracerebral no traumática, accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio) confirmado por examen clínico y neuroimagen.
Se excluyeron pacientes con diagnósticos principales distintos al accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular intrahospitalario, incapacidad para responder al cuestionario o falta de un testigo que pudiera responder al cuestionario, y aquellos que recibieron trombolisis previamente o fueron derivados de un centro con capacidad de trombolisis.
Recopilación de datos
Un médico capacitado en cada institución entrevistó a los pacientes o sus tutores, utilizando un cuestionario estructurado dentro de los 3 días posteriores al ingreso. El cuestionario recopiló información sociodemográfica, datos sobre el período prehospitalario y datos clínicos obtenidos de los registros médicos.
Variables
La variable principal fue el DPH, definido como el tiempo entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital. El DPH se dividió en retraso en la decisión, retraso en el contacto médico y retraso en la derivación. El DPH se dicotomizó en llegada temprana (≤4.5 horas) y llegada tardía (>4.5 horas). Las variables sociodemográficas incluyeron edad, sexo, religión, nivel educativo, ingresos familiares, estado civil, residencia, tipo de familia, situación de vivienda, distancia al centro de atención primaria y al hospital, modo de transporte y tipo de hospital. Las variables clínicas incluyeron factores de riesgo, síntomas, modo de inicio de los síntomas, diagnóstico, ubicación de la lesión, escala de coma de Glasgow (GCS), escala de accidente cerebrovascular del National Institutes of Health modificada (mNIHSS) y escala de Rankin modificada (mRS).
Análisis estadístico
Se realizaron análisis estadísticos utilizando Stata (V.16). Se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico (IQR) para resumir las variables continuas. Las variables categóricas se resumieron mediante frecuencias y porcentajes. Se utilizaron pruebas U de Mann-Whitney, χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher para explorar las relaciones bivariadas. Se ajustó un modelo de regresión logística múltiple para identificar predictores de llegada tardía al hospital.
Participación del paciente y el público
Un sobreviviente de un accidente cerebrovascular y su esposa participaron en la revisión del diseño del estudio y las herramientas de investigación.
Resultados
Características basales de los pacientes
La mediana de edad de los pacientes fue de 61 años (IQR, 54-70), el 63% eran hombres, el 45.09% provenía de hogares de bajos ingresos y el 59.60% vivía en zonas rurales. El 50.89% tenía educación primaria o inferior. La mediana de la distancia al centro de atención primaria fue de 5 km (IQR, 2-8) y la mediana de la ruta más corta al hospital fue de 30 km (IQR, 10-100). El 88.17% de los pacientes provenían de hospitales gubernamentales. El 77.46% consultó a médicos calificados después del inicio de los síntomas. El 67% llegó al hospital en ambulancia. Solo un tercio de los participantes ingresaron directamente al hospital.
El 58.26% de los participantes fueron diagnosticados con infarto cerebral, el 35.27% con hemorragia intracerebral no traumática y el 6.47% con AIT.
El 63.62% de los participantes perdió el equilibrio, el 75.89% mostró debilidad en brazos o piernas y el 63.62% tuvo dificultades para hablar. En el 13.39% de los pacientes se pudo determinar el momento exacto del inicio de los síntomas, el 26.79% se despertó con síntomas y en el 59.82% el inicio de los síntomas fue desconocido. Muchos pacientes tenían antecedentes de tabaquismo (32.81%), diabetes mellitus (46.21%), hipertensión (78.57%) y antecedentes previos (26.56%) o familiares (24.56%) de accidente cerebrovascular.
El 40.40% de los pacientes/cuidadores sospecharon un accidente cerebrovascular después de los síntomas. La mediana de la puntuación de mNIHSS al ingreso fue de 12 puntos (IQR, 7-18), la mediana de la puntuación de GCS fue de 10 puntos (IQR, 8-13) y la mediana de la puntuación de mRS fue de 4 (IQR, 3-5).
Retraso prehospitalario
La mediana del DPH fue de 14 horas (IQR, 8-28). La mediana del retraso en la decisión fue de 3 horas (IQR, 1-6) y la mediana del retraso en el contacto médico fue de 1.5 horas (IQR, 1-3).
El retraso en la derivación fue de 14 horas (IQR, 6.5-25.75), siendo mayor para los hospitales gubernamentales (mediana, 19.75 horas; IQR, 9-45) que para los hospitales privados (mediana, 15 horas; IQR, 7-28), centros de atención primaria y médicos registrados (mediana, 8.5 horas; IQR, 4-21).
Factores asociados con el DPH en pacientes con accidente cerebrovascular
El 12.28% de los participantes llegaron temprano al hospital y el 87.72% llegaron tarde. El sexo femenino, la residencia rural, la mayor distancia al centro de atención primaria y al hospital, el menor nivel educativo, el transporte en ambulancia, el hospital gubernamental, la pérdida del equilibrio al inicio, la consulta a un médico calificado, la mayor puntuación de NIHSS y la mayor puntuación de Rankin modificada se asociaron con la llegada tardía.
El modelo de regresión logística mostró que el DPH fue un 97% más corto en pacientes con maestría en comparación con aquellos sin educación formal. Los pacientes que se despertaron con síntomas de accidente cerebrovascular tuvieron una probabilidad 4.15 veces mayor de llegar tarde, mientras que aquellos con un inicio conocido de los síntomas tuvieron una probabilidad 76% menor de llegar tarde.
La automedicación se asoció con una probabilidad 6.38 veces mayor de llegar tarde, mientras que el transporte privado y público se asoció con una probabilidad 74% y 86% menor de llegar tarde, respectivamente, en comparación con el transporte en ambulancia.
Los pacientes derivados del centro de atención primaria tuvieron una probabilidad 3.98 veces mayor de llegar tarde en comparación con aquellos con ingreso directo. Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular tuvieron una probabilidad 9.64 veces mayor de llegar tarde. Los pacientes que acudieron a un hospital privado tuvieron una probabilidad 4.21 veces mayor de llegar tarde que aquellos que acudieron a un hospital público.
Discusión
El DPH sigue siendo un problema en muchos países, con la mayoría de los pacientes llegando al hospital después de 3 horas. En este estudio, el 87.72% de los pacientes con accidente cerebrovascular en Bangladesh llegaron tarde (>4.5 horas), lo que se asoció con la educación, el comportamiento de búsqueda de ayuda, el transporte y la automedicación. La mediana del DPH fue de 14 horas, considerablemente mayor que en los países desarrollados.
El estudio confirmó la asociación entre un mayor nivel educativo y un menor DPH. La falta de servicios de ambulancia accesibles en Bangladesh limita su impacto en la reducción del DPH.
Los pacientes que utilizaron transporte privado o público llegaron antes que aquellos que utilizaron ambulancias, lo que sugiere la necesidad de reevaluar los servicios de respuesta médica de emergencia y las políticas de transporte.
El patrón de derivación también contribuyó al retraso. La mayoría de los pacientes fueron derivados de centros de atención primaria, hospitales y médicos, lo que provocó retrasos significativos. La creación de conciencia sobre los síntomas y los beneficios del tratamiento temprano es crucial, dado que la mejora de las instalaciones de atención médica en Bangladesh llevará tiempo.
La mediana del retraso en la decisión fue de 3 horas, lo que sugiere falta de conocimiento sobre la necesidad de atención médica urgente. La automedicación también contribuyó a retrasar la hospitalización. La percepción de que el accidente cerebrovascular afecta principalmente a personas mayores podría explicar la demora en la búsqueda de atención médica en personas más jóvenes.
El estudio también encontró una asociación entre la puntuación de mNIHSS y la puntuación de mRS con la llegada tardía al hospital. Los pacientes que llegaron tarde presentaron puntuaciones más altas, lo que indica un peor estado clínico. Se necesitan estudios adicionales para comprender mejor esta relación.
Este estudio exploró los factores asociados con el DPH en pacientes con accidente cerebrovascular en Bangladesh. La falta de conocimiento sobre los síntomas del accidente cerebrovascular y la percepción de sus consecuencias contribuyen a retrasar la atención prehospitalaria. Se deben promover estrategias para reducir los tiempos de derivación y mejorar el acceso a la atención del accidente cerebrovascular en la atención primaria.
Limitaciones
El diseño transversal del estudio limita la inferencia de causalidad. Se intentó controlar los factores de confusión mediante el ajuste de las OR en el modelo de regresión logística múltiple. La posible presencia de sesgo de selección debido a la exclusión de pacientes dados de alta antes del reclutamiento o con síntomas graves limita la generalización de los hallazgos.
Conclusión
Este es el primer estudio multicéntrico que evalúa el DPH en pacientes con accidente cerebrovascular agudo en Bangladesh. El 87.72% de los pacientes llegaron tarde al hospital, con una mediana de 3 horas para la toma de decisiones. Se necesitan campañas de información pública, mejor infraestructura de transporte y más centros especializados en accidentes cerebrovasculares para garantizar una atención oportuna y de calidad.
Referencias
https://emj.bmj.com/content/42/3/179
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