Un panel multidisciplinario liderado por Carl T. Berdahl y colaboradores definió criterios específicos para evaluar la excelencia diagnóstica y las oportunidades diagnósticas perdidas en el departamento de emergencias, un ámbito donde la incertidumbre clínica y las decisiones rápidas son frecuentes.
El diagnóstico en emergencias debe ser interpretado dentro del contexto clínico real en el que se toman decisiones rápidas y con información incompleta.
Un nuevo marco para el diagnóstico en emergencias
El artículo “Defining Diagnostic Excellence and Missed Diagnostic Opportunity for the Emergency Department Setting”, elaborado por Carl T. Berdahl, Gordon D. Schiff, Arjun K. Venkatesh, Nabeel Qureshi, Teryl K. Nuckols y colaboradores, tuvo como objetivo desarrollar definiciones aplicables al departamento de emergencias para dos conceptos centrales de la seguridad clínica: la excelencia diagnóstica y la oportunidad diagnóstica perdida.
El departamento de emergencias, identificado en la literatura internacional como ED por sus siglas en inglés de “Emergency Department”, representa un escenario clínico especialmente desafiante. En este ámbito, los pacientes suelen consultar con síntomas iniciales inespecíficos, antecedentes incompletos, evolución clínica incierta y necesidad de decisiones rápidas.
A diferencia de otros espacios asistenciales, muchas veces no se cuenta con tiempo suficiente para completar todo el proceso diagnóstico durante la primera evaluación. En este contexto, el diagnóstico no siempre funciona como una conclusión definitiva, sino como una herramienta dinámica para orientar el manejo inicial.
El estudio propuso evaluar el diagnóstico en emergencias no solo por su resultado final, sino también por la calidad del proceso, la comunicación, la equidad y la información disponible al momento de la atención.
Por esa razón, un diagnóstico de trabajo puede ser clínicamente apropiado aunque no coincida de manera exacta con el diagnóstico final, siempre que haya sido razonable con la información disponible, que haya contemplado diagnósticos graves o tiempo-dependientes, y que haya incluido próximos pasos adecuados.
Los autores plantearon que las definiciones tradicionales de error diagnóstico pueden resultar limitadas para el departamento de emergencias. En muchos casos, juzgar retrospectivamente una decisión clínica a partir del diagnóstico final puede generar una lectura incompleta o injusta, porque no siempre refleja la incertidumbre real enfrentada por el equipo durante la atención inicial.
Una diferencia entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico final no necesariamente implica una falla diagnóstica si la conducta inicial fue razonable con los datos disponibles.
Por ello, el trabajo buscó formular definiciones útiles para futuras investigaciones, programas de calidad, iniciativas educativas y estrategias de seguridad del paciente. La intención fue ofrecer un lenguaje común para analizar cuándo el proceso diagnóstico fue excelente y cuándo existió una oportunidad diagnóstica perdida que podría ser medida, revisada y eventualmente prevenida.
Qué significa excelencia diagnóstica
La excelencia diagnóstica fue definida como un concepto amplio, multidimensional y adaptado al contexto clínico. No fue entendida únicamente como la identificación exacta de una enfermedad, sino como la integración de varios componentes que permiten valorar si el proceso diagnóstico fue seguro, oportuno, comunicado de manera adecuada, centrado en el paciente y basado en la mejor evidencia disponible.
En el departamento de emergencias, esta distinción resulta fundamental. Un paciente puede ser evaluado por dolor torácico, disnea, fiebre, dolor abdominal, síncope, síntomas neurológicos o traumatismos, y el equipo puede necesitar actuar antes de conocer con precisión la causa definitiva.
La excelencia diagnóstica en emergencias combina exactitud, oportunidad, comunicación, equidad y capacidad de orientar decisiones clínicas seguras.
En esos casos, la calidad diagnóstica depende tanto de la exactitud como de la capacidad para reconocer riesgos, priorizar diagnósticos peligrosos, indicar estudios pertinentes y comunicar incertidumbre.
La definición final de excelencia diagnóstica en el ED incluyó 11 componentes: exactitud, oportunidad temporal, práctica divergente, práctica óptima basada en evidencia, comunicación, ausencia de oportunidades perdidas, disponibilidad de información, equidad, daño prevenible, efecto sobre el manejo y centralidad en el paciente.
La exactitud fue considerada un elemento clave, pero no suficiente. En emergencias, un diagnóstico inicial puede no tener la precisión final de una evaluación ambulatoria o de internación prolongada. Sin embargo, puede ser adecuado si permite tomar decisiones seguras, descartar o tratar condiciones críticas y definir un plan razonable para continuar la evaluación.
Un diagnóstico inicial puede ser clínicamente útil aunque no sea definitivo, siempre que permita actuar de manera segura y proporcional al riesgo.
La oportunidad temporal también fue incorporada como un componente esencial. Un diagnóstico puede ser correcto, pero perder valor si se establece demasiado tarde para modificar la conducta clínica o prevenir daño. En emergencias, donde algunas condiciones requieren intervenciones inmediatas, el tiempo forma parte de la calidad diagnóstica.
La excelencia diagnóstica no se limita a acertar el nombre de una enfermedad; también exige actuar a tiempo, comunicar adecuadamente y tomar decisiones proporcionales al riesgo clínico.
Oportunidad diagnóstica perdida y medibilidad
La oportunidad diagnóstica perdida fue formulada como una divergencia medible respecto de la práctica óptima basada en evidencia. Esta divergencia puede producir una explicación diagnóstica inexacta o demorada, fallas de comunicación, manejo subóptimo, daño prevenible o resultados inequitativos.
La oportunidad diagnóstica perdida exige identificar una desviación medible, no solo una diferencia retrospectiva entre dos diagnósticos.
La definición de oportunidad diagnóstica perdida incluyó los mismos componentes contemplados para la excelencia diagnóstica, con el agregado de la medibilidad. Este punto fue considerado especialmente importante porque permite diferenciar una evolución clínica inevitable o una incertidumbre razonable de una desviación concreta que podría ser analizada y mejorada.
Según este enfoque, no toda diferencia entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico final debe ser interpretada como un error. Para hablar de una oportunidad diagnóstica perdida, debe identificarse una desviación medible de la práctica óptima basada en evidencia, teniendo en cuenta qué información estaba disponible al momento de la atención.
La medibilidad permite transformar una sospecha retrospectiva en un evento analizable para investigación, aprendizaje y mejora de calidad.
Esta perspectiva resulta relevante para el análisis retrospectivo de casos. Una vez conocido el diagnóstico final, puede parecer evidente que cierta condición debió haber sido reconocida desde el inicio. Sin embargo, el estudio remarcó que esa lectura puede ser engañosa si no se consideran los datos disponibles, la presentación clínica inicial, la incertidumbre propia del ED y las decisiones razonables que podían tomarse en ese momento.
La medibilidad permite transformar un concepto complejo en una herramienta para la investigación y la mejora de calidad. En lugar de depender solo de opiniones retrospectivas, el análisis puede apoyarse en criterios concretos: si existió una práctica esperable, si hubo una desviación verificable, si esa desviación pudo influir en el manejo y si generó o pudo generar daño prevenible.
Cómo se aplicó el método RAND/UCLA
Para desarrollar estas definiciones, los autores utilizaron un método de panel modificado RAND/UCLA. La sigla RAND refiere a Research ANd Development Corporation, mientras que UCLA corresponde a University of California, Los Angeles. Este método es una variante del método Delphi, utilizada para medir consenso entre expertos clínicos mediante rondas estructuradas de evaluación.
El proceso comenzó con la identificación de definiciones existentes de error diagnóstico y conceptos relacionados. A partir de esa revisión, fueron extraídos componentes conceptuales como precisión, oportunidad temporal, comunicación, equidad, daño prevenible y disponibilidad de información.
El consenso fue construido a partir de componentes conceptuales previamente identificados y evaluados por expertos de distintas disciplinas.
Luego fue convocado un panel de 11 especialistas multidisciplinarios. Los panelistas fueron seleccionados con criterios de diversidad en rol profesional, ámbito clínico, geografía y exposición previa a errores diagnósticos.
El panel incluyó 3 médicos de emergencias certificados, 4 médicos de otras especialidades, 2 enfermeros con experiencia en emergencias y 1 especialista en medicina de laboratorio con doctorado. Las especialidades médicas no emergentológicas representadas fueron cirugía general, radiología, medicina interna y atención primaria.
La inclusión de médicos de distintas disciplinas, enfermeros y un especialista en laboratorio fue significativa porque el diagnóstico en el ED no depende de una única acción profesional. La calidad diagnóstica se construye a partir de la evaluación clínica, la interpretación de imágenes, los resultados de laboratorio, la comunicación entre equipos, la disponibilidad de antecedentes y la interacción con pacientes y familias.
El método RAND/UCLA permitió ordenar el consenso experto y seleccionar componentes considerados válidos, relevantes para emergencias e importantes para la práctica clínica.
Revisión bibliográfica y dominios conceptuales
La revisión bibliográfica abarcó publicaciones desde 2015 hasta septiembre de 2023. El año 2015 fue tomado como punto de partida por su relación con el informe de la National Academy of Medicine, es decir, la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos, sobre diagnóstico.
Las búsquedas fueron realizadas en PubMed, Google Scholar, Web of Science, Google y sitios de organizaciones clave. En total, fueron identificados 462 documentos potencialmente relevantes. De ese conjunto, solo 9 contenían definiciones consideradas útiles para construir el marco conceptual del estudio.
De 462 documentos potencialmente relevantes, solo 9 aportaron definiciones útiles para construir el marco conceptual del estudio.
A partir de esas fuentes, fueron extraídos 24 componentes conceptuales, que luego fueron organizados en 5 dominios: etiqueta diagnóstica, proceso diagnóstico, resultados derivados del diagnóstico, centralidad en el paciente y sistemas de detección.
El dominio de etiqueta diagnóstica se relacionó con la manera en que se nombra o describe la condición clínica del paciente. En el departamento de emergencias, esa etiqueta puede no ser un diagnóstico final, sino una hipótesis de trabajo, una categoría sindromática o una explicación inicial destinada a orientar decisiones inmediatas.
El dominio de proceso diagnóstico incluyó las acciones que permiten llegar a una explicación clínica razonable. Allí se incluyen la anamnesis, el examen físico, la solicitud de estudios, la interpretación de resultados, la reevaluación del paciente, la consideración de diagnósticos alternativos y la integración de datos clínicos.
El proceso diagnóstico fue entendido como una secuencia dinámica que incluye evaluación clínica, estudios, interpretación de datos y reevaluación.
El dominio de resultados derivados del diagnóstico contempló el impacto de la evaluación sobre las decisiones posteriores. En emergencias, esto puede incluir tratamientos, internación, observación, alta, derivación, interconsultas o seguimiento ambulatorio.
La centralidad en el paciente fue incorporada como un dominio propio. Esto implica que la calidad diagnóstica no debe ser evaluada solo desde la perspectiva técnica, sino también desde la experiencia del paciente, la comunicación recibida, la comprensión del plan y la participación de la familia cuando corresponde.
Los sistemas de detección fueron considerados necesarios porque muchas oportunidades diagnósticas perdidas no se identifican de forma espontánea. Para aprender de estos eventos, se requieren mecanismos de revisión, medición, seguimiento y retroalimentación institucional.
El proceso de consenso entre abril y mayo de 2024
El proceso de consenso se desarrolló entre abril y mayo de 2024. Incluyó una primera ronda asincrónica de calificación, una videoconferencia de 4 horas realizada el 21 de mayo de 2024 y una segunda ronda de calificación.
Durante estas instancias, los panelistas puntuaron cada componente en una escala de 1 a 9. La evaluación se realizó según tres dimensiones: validez, relevancia para el ED e importancia general. Para que un componente fuera incluido, debía alcanzar una mediana de 7 o más en las tres dimensiones y no presentar desacuerdo significativo.
Para ser incluido, cada componente debía alcanzar una mediana de 7 o más en validez, relevancia para emergencias e importancia general.
Este criterio permitió seleccionar componentes que fueran conceptualmente sólidos y, al mismo tiempo, aplicables al trabajo real del departamento de emergencias. La exigencia de relevancia específica para el ED fue central, porque el diagnóstico en este ámbito presenta condiciones distintas a las de la atención ambulatoria, la internación general o las consultas especializadas.
Durante el proceso, algunos conceptos superpuestos fueron consolidados. “Proceso óptimo” y “procesos basados en evidencia” fueron combinados en el concepto de práctica óptima basada en evidencia. Esta integración permitió evitar redundancias y construir una definición más clara.
Cinco dimensiones vinculadas al paciente fueron integradas bajo el concepto de centralidad en el paciente. Esta decisión reforzó la idea de que el diagnóstico no es únicamente una conclusión médica, sino también un proceso compartido que debe considerar comunicación, comprensión, preferencias, necesidades y participación.
La centralidad en el paciente integró dimensiones vinculadas con comunicación, comprensión, participación y necesidades individuales.
Además, el componente de especificidad fue fusionado con medibilidad. De esta manera, el panel destacó que una oportunidad diagnóstica perdida debe poder ser identificada con criterios concretos, especialmente si se busca utilizar el concepto para investigación, educación o mejora de calidad.
Diagnóstico de trabajo e incertidumbre clínica
Uno de los aportes más importantes del estudio fue la aclaración sobre el rol del diagnóstico de trabajo en emergencias. En este ámbito, un diagnóstico inicial puede ser adecuado si abarca razonablemente el diagnóstico final correcto, comunica la incertidumbre al paciente y ofrece próximos pasos apropiados.
Esta idea resulta central para evitar una interpretación excesivamente rígida del error diagnóstico. En el ED, muchas veces se trabaja con hipótesis diagnósticas provisorias que permiten iniciar un manejo seguro mientras se completan estudios, se observa la evolución o se define la necesidad de derivación.
El diagnóstico de trabajo puede ser adecuado si orienta una conducta segura, aun cuando el diagnóstico definitivo se establezca más adelante.
El diagnóstico de trabajo debe ser lo suficientemente amplio para contemplar condiciones importantes, pero también lo suficientemente claro para orientar decisiones concretas. Por ejemplo, una etiqueta diagnóstica inicial puede priorizar el descarte de enfermedades graves, aun cuando el diagnóstico final se establezca después de la observación, la internación o el seguimiento ambulatorio.
La comunicación de la incertidumbre fue identificada como un elemento indispensable. Cuando el diagnóstico no es definitivo, el paciente y su familia deben recibir información comprensible sobre los hallazgos, los límites de la evaluación inicial, los signos de alarma y los pasos posteriores.
La incertidumbre diagnóstica no necesariamente representa una falla; puede formar parte de una práctica segura si es reconocida, comunicada y acompañada por un plan adecuado.
Este punto tiene implicancias directas para la seguridad del paciente. Una indicación de alta puede ser adecuada si está acompañada por pautas claras de alarma, seguimiento y reevaluación. En cambio, la ausencia de comunicación o de próximos pasos puede convertir una situación inicialmente razonable en una oportunidad diagnóstica perdida.
Equidad, daño prevenible y comunicación
La equidad fue incluida como componente tanto de la excelencia diagnóstica como de la oportunidad diagnóstica perdida. Esta incorporación reconoce que la calidad del diagnóstico no debe variar injustamente según características personales, sociales, culturales o estructurales del paciente.
En la práctica clínica, las inequidades diagnósticas pueden aparecer cuando ciertos síntomas son minimizados, cuando existen barreras idiomáticas, cuando no se adapta la comunicación, cuando se generan sesgos por edad, género, origen étnico, discapacidad o condición social, o cuando el acceso al seguimiento no es equivalente para todos los pacientes.
La equidad fue considerada parte de la calidad diagnóstica, no un componente externo o secundario.
La inclusión de la equidad amplía la evaluación de la seguridad diagnóstica. No se trata solo de determinar si una enfermedad fue reconocida, sino también de analizar si el proceso fue justo, accesible, proporcional al riesgo y basado en la evidencia disponible para cada persona.
El daño prevenible también fue considerado un componente central. Una oportunidad diagnóstica perdida puede tener consecuencias si produce demoras en el tratamiento, altas inseguras, estudios omitidos, seguimiento insuficiente, comunicación deficiente o evolución hacia complicaciones evitables.
La comunicación fue ubicada como un elemento transversal. En emergencias, una explicación adecuada puede marcar la diferencia entre una atención segura y una atención incompleta. El paciente debe comprender qué se sabe, qué no se sabe aún, qué diagnósticos fueron considerados, cuáles son los signos de alarma y qué pasos debe seguir.
Una comunicación clara puede reducir riesgos posteriores al alta y favorecer la continuidad segura de la atención.
El efecto sobre el manejo clínico también fue incluido en la definición. Esto significa que el diagnóstico debe ser valorado por su capacidad para guiar decisiones concretas: tratamiento, estudios, internación, observación, alta, derivación o seguimiento.
Por qué no alcanza con comparar diagnóstico inicial y final
Los autores remarcaron que comparar simplemente el diagnóstico inicial con el diagnóstico final resulta insuficiente. Esta afirmación es especialmente relevante en emergencias, donde la presentación clínica puede ser incompleta, los síntomas pueden evolucionar y la información disponible puede cambiar en pocas horas.
Una evaluación retrospectiva justa debe considerar el contexto clínico inicial. Debe analizarse qué datos estaban disponibles, qué diagnósticos eran razonables, qué estudios estaban indicados, qué riesgos debían priorizarse y si la conducta adoptada fue proporcional a la situación clínica.
El análisis de la calidad diagnóstica debe contemplar la información disponible en el momento de la atención, no solo el conocimiento obtenido después del diagnóstico final.
También debe evaluarse si la incertidumbre fue comunicada de forma adecuada. Un diagnóstico de trabajo puede ser aceptable si se explicó que no era definitivo, si se indicaron signos de alarma y si se ofrecieron pasos de seguimiento.
Este enfoque permite reducir el sesgo retrospectivo. Una vez que se conoce el desenlace, las señales iniciales pueden parecer más claras de lo que realmente eran. Por eso, el concepto de oportunidad diagnóstica perdida requiere una desviación medible de la práctica óptima, no solo una diferencia entre dos diagnósticos.
El conocimiento del diagnóstico final puede distorsionar la evaluación retrospectiva si no se reconstruye el contexto de la primera atención.
La propuesta también puede ayudar a mejorar la cultura de seguridad. En lugar de centrar el análisis en la culpa individual, permite revisar procesos, sistemas, comunicación, recursos disponibles y mecanismos de seguimiento. Esto resulta especialmente valioso en entornos de alta presión asistencial como el departamento de emergencias.
Implicancias para calidad, investigación y formación
Las definiciones propuestas pueden ser útiles para mejorar la investigación sobre seguridad diagnóstica en emergencias. Al contar con conceptos más claros y medibles, los estudios futuros podrán identificar con mayor precisión los factores asociados a diagnósticos excelentes y a oportunidades diagnósticas perdidas.
También pueden fortalecer los programas institucionales de calidad y seguridad del paciente. Los hospitales y servicios de emergencias podrían utilizar este marco para revisar casos, detectar patrones, analizar fallas de comunicación, evaluar inequidades y diseñar intervenciones orientadas a reducir daño prevenible.
Las definiciones propuestas ofrecen un lenguaje común para investigar, enseñar y mejorar la seguridad diagnóstica en emergencias.
En el campo educativo, el estudio ofrece una base para formar profesionales capaces de manejar la incertidumbre diagnóstica. La enseñanza podría enfocarse no solo en acertar diagnósticos, sino también en construir diagnósticos de trabajo seguros, reevaluar hipótesis, comunicar incertidumbre y planificar seguimientos adecuados.
La propuesta también destaca la necesidad de sistemas de detección. Para identificar oportunidades diagnósticas perdidas, no alcanza con depender de reportes aislados o eventos graves. Se requieren mecanismos organizados que permitan revisar historias clínicas, resultados posteriores, reconsultas, internaciones no previstas y otros indicadores de posible desviación diagnóstica.
Además, estas definiciones pueden favorecer una conversación más equilibrada entre profesionales, pacientes, gestores e investigadores. Al establecer criterios compartidos, se facilita el análisis de casos complejos y se evita reducir el diagnóstico a una comparación simplificada entre una primera impresión y una conclusión final.
El enfoque favorece una cultura de aprendizaje centrada en procesos, sistemas y prevención de daño, más que en la culpa individual.
Una mirada adaptada al departamento de emergencias
El valor principal del artículo radica en haber adaptado el concepto de excelencia diagnóstica a la realidad del departamento de emergencias. En este entorno, la seguridad no depende únicamente de llegar al diagnóstico final correcto, sino de tomar decisiones oportunas, razonables y comunicadas en condiciones de incertidumbre.
El ED no siempre es el lugar donde se completa el diagnóstico, pero sí es un punto crítico para orientar el proceso. Allí se deben reconocer situaciones graves, priorizar riesgos, iniciar tratamientos, definir internaciones, indicar altas seguras y asegurar continuidad asistencial.
La excelencia diagnóstica, entonces, debe ser entendida como la combinación de exactitud, oportunidad temporal, práctica basada en evidencia, comunicación, equidad, centralidad en el paciente y prevención de daño. La oportunidad diagnóstica perdida, por su parte, debe ser medible, contextual y vinculada con una desviación de la práctica óptima.
En emergencias, la calidad diagnóstica debe medirse por la capacidad de orientar decisiones seguras en escenarios de incertidumbre.
Este marco puede contribuir a evaluaciones más justas y útiles. También puede ayudar a distinguir entre incertidumbre clínica inevitable, diagnósticos de trabajo razonables y verdaderas oportunidades de mejora en el proceso diagnóstico.
Conclusión
El estudio propuso definiciones específicas para evaluar la excelencia diagnóstica y las oportunidades diagnósticas perdidas en emergencias. Su aporte principal fue desplazar el foco desde la comparación entre diagnóstico inicial y final hacia una evaluación medible, contextual, comunicacional y centrada en la seguridad del paciente.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
