Un estudio realizado en Vanderbilt University Medical Center comparó la precisión del ultrasonido a pie de cama realizado por médicos de emergencias con el ecocardiograma consultivo interpretado por cardiólogos para detectar disfunción ventricular derecha en pacientes con embolia pulmonar.
Un estudio sobre una decisión clave en emergencias
La embolia pulmonar, conocida por la sigla PE, del inglés pulmonary embolism, es una condición potencialmente grave en la que uno o más coágulos obstruyen la circulación pulmonar. En el departamento de emergencias, identificado como ED por la sigla en inglés de emergency department, su diagnóstico no solo exige confirmar la presencia del trombo, sino también establecer qué pacientes presentan mayor riesgo de complicaciones.
La estratificación temprana del riesgo en embolia pulmonar permite anticipar deterioro clínico, definir monitoreo y orientar decisiones de tratamiento.
El estudio “Accuracy of Point-of-Care Ultrasound Versus Consultative Echocardiography to Identify Right Ventricular Dysfunction in Emergency Department Patients With Pulmonary Embolism” evaluó la precisión del ultrasonido a pie de cama interpretado por médicos de emergencias para detectar disfunción ventricular derecha. Este método, conocido como POCUS por la sigla en inglés de point-of-care ultrasound, fue comparado con el ecocardiograma consultivo interpretado por cardiólogos, utilizado como estándar de referencia.
La disfunción ventricular derecha, identificada como RVD por la sigla en inglés de right ventricular dysfunction, resulta clínicamente relevante porque puede reflejar sobrecarga del ventrículo derecho ante el aumento de resistencia en la circulación pulmonar. En pacientes con embolia pulmonar, esta alteración ha sido asociada con mayor mortalidad, shock, insuficiencia respiratoria y recurrencia de PE.
La presencia de disfunción ventricular derecha puede modificar el nivel de vigilancia, la necesidad de internación y la activación de equipos especializados.
Qué aporta el ultrasonido a pie de cama
El POCUS se ha consolidado como una herramienta útil en medicina de emergencias porque permite obtener información clínica inmediata junto al paciente. A diferencia del ecocardiograma consultivo, que requiere evaluación especializada y puede depender de la disponibilidad institucional, el ultrasonido a pie de cama puede ser realizado durante la atención inicial por médicos de emergencias entrenados.
En el contexto de la embolia pulmonar, el POCUS no reemplaza a la tomografía computada para confirmar el diagnóstico, pero puede aportar información funcional sobre el impacto de la enfermedad en el corazón derecho. En particular, permite evaluar el tamaño relativo del ventrículo derecho frente al izquierdo, estimar la función sistólica y reconocer signos compatibles con sobrecarga ventricular.
El valor del ultrasonido a pie de cama no reside en reemplazar todos los estudios, sino en acelerar la evaluación inicial del riesgo.
Esta rapidez puede ser especialmente importante en pacientes inestables, con requerimientos elevados de oxígeno o con signos de deterioro hemodinámico. En esos escenarios, la identificación temprana de RVD puede ayudar a definir si corresponde activar equipos de respuesta a embolia pulmonar, indicar monitoreo más estrecho o derivar al paciente a un centro con mayor complejidad.
El objetivo central del estudio fue determinar hasta qué punto el POCUS interpretado por médicos de emergencias podía detectar RVD en comparación con el ecocardiograma consultivo cardiológico. Para ello, fueron analizados indicadores como sensibilidad, especificidad, concordancia global y coeficiente kappa.
Diseño del estudio y población analizada
La investigación fue realizada en Vanderbilt University Medical Center, un centro académico con más de 80.000 visitas anuales al ED. Se diseñó una cohorte retrospectiva de pacientes adultos, de 18 años o más, atendidos entre el 1 de noviembre de 2017 y el 31 de octubre de 2024.
Los pacientes con embolia pulmonar fueron identificados mediante un algoritmo de expresión regular aplicado a informes de tomografía computada. Luego, fueron incluidos aquellos que contaban tanto con un POCUS en el ED con evaluación del ventrículo derecho, revisado por un médico de emergencias, como con un ecocardiograma consultivo interpretado por cardiología.
La cohorte permitió comparar una herramienta rápida de la práctica diaria con una evaluación cardiológica formal.
En total, fueron identificados 3.423 pacientes con diagnóstico de PE por tomografía. De ellos, 2.182, equivalentes al 63,7%, tuvieron ecocardiograma consultivo. Además, 211 pacientes, es decir el 9,7%, contaban también con POCUS con evaluación del ventrículo derecho.
Tras aplicar los criterios de exclusión, la cohorte final quedó conformada por 194 pacientes. La mediana de edad fue de 59 años, con rango intercuartílico, o RIC, de 43 a 71 años. El RIC permite describir la dispersión de los datos al mostrar el intervalo en el que se ubica la mitad central de la población analizada.
La composición demográfica mostró que 51,6% de los pacientes eran mujeres, 69,1% eran blancos y 25,8% eran negros. Entre las comorbilidades más frecuentes fueron registradas hipertensión en 60,3%, diabetes mellitus en 29,4% e insuficiencia cardíaca en 27,8%.
Cómo fue definida la disfunción ventricular derecha
En el POCUS, la RVD fue definida por la presencia de un tamaño del ventrículo derecho mayor o igual al del ventrículo izquierdo, por disminución de la función sistólica medida mediante TAPSE, o por ambas condiciones. Esta definición permitió identificar signos de dilatación o compromiso funcional del ventrículo derecho durante la evaluación inicial.
TAPSE corresponde a la sigla en inglés de tricuspid annular plane systolic excursion, traducida como excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo. Esta medición ecocardiográfica permite estimar la función longitudinal del ventrículo derecho y puede ayudar a detectar deterioro sistólico.
La evaluación del ventrículo derecho es fundamental porque permite estimar el impacto hemodinámico de la embolia pulmonar.
En el ecocardiograma consultivo, la RVD fue clasificada como ausente, leve o moderada/severa según la presencia de dilatación del ventrículo derecho, reducción de la función sistólica o ambas. Esta clasificación permitió analizar si el rendimiento del POCUS variaba de acuerdo con la severidad del compromiso ventricular.
Dentro de la cohorte, 95 pacientes, equivalentes al 49,0%, tuvieron RVD en el ecocardiograma consultivo. Este hallazgo indica que casi la mitad de los pacientes incluidos presentaban algún grado de afectación ventricular derecha según la evaluación cardiológica formal.
Resultados principales del POCUS frente al ecocardiograma
Los resultados principales mostraron que el POCUS tuvo una sensibilidad de 76,8% y una especificidad de 85,9% para identificar RVD frente al ecocardiograma consultivo. La sensibilidad refleja la capacidad de una prueba para detectar correctamente a quienes presentan una condición, mientras que la especificidad mide su capacidad para reconocer correctamente a quienes no la presentan.
La concordancia global entre ambos métodos fue de 81,4%. Además, se obtuvo un coeficiente kappa de 0,63, con intervalo de confianza del 95%, o IC 95%, de 0,51 a 0,75. El kappa permite estimar el grado de acuerdo entre dos métodos más allá de lo esperable por azar, y en este caso fue interpretado como un acuerdo moderado.
El POCUS mostró un acuerdo moderado con el ecocardiograma consultivo y fue más específico que sensible.
Estos datos sugieren que el ultrasonido a pie de cama puede ser una herramienta clínicamente útil en la evaluación de pacientes con embolia pulmonar, en especial cuando muestra signos positivos de RVD. Sin embargo, su sensibilidad no fue perfecta, por lo que un resultado negativo no debería descartar por completo la presencia de disfunción ventricular derecha si el contexto clínico sugiere riesgo elevado.
La especificidad de 85,9% indica que el método tuvo una buena capacidad para evitar falsos positivos. En términos prácticos, cuando el POCUS identificó RVD, ese hallazgo pudo ser considerado un dato relevante para reforzar la estratificación de riesgo y orientar decisiones clínicas inmediatas.
Mayor precisión en casos moderados o severos
El rendimiento del POCUS varió de manera importante según la severidad de la RVD. En los casos de RVD leve, la sensibilidad fue de apenas 45,8%, con un kappa de 0,47. Esto indica que el ultrasonido a pie de cama tuvo una capacidad limitada para detectar alteraciones leves frente al ecocardiograma consultivo.
La menor sensibilidad en RVD leve puede explicarse por la dificultad de reconocer cambios sutiles en el tamaño o la función del ventrículo derecho durante un estudio rápido. La calidad de la ventana ecográfica, la experiencia del operador, la condición clínica del paciente y el tiempo disponible durante la atención pueden influir en la detección de estos hallazgos.
Las formas leves de disfunción ventricular derecha pueden pasar inadvertidas en estudios rápidos realizados durante la atención inicial.
En cambio, en los casos de RVD moderada/severa, la sensibilidad aumentó a 87,3%, con un kappa de 0,72. Este resultado muestra que el POCUS tuvo un mejor desempeño cuando el compromiso ventricular era más marcado y, por lo tanto, probablemente más visible durante la evaluación ecográfica.
La especificidad se mantuvo en 85,9% en ambos estratos. Este dato refuerza que la capacidad del método para evitar falsos positivos fue estable, independientemente de si la comparación se realizaba frente a RVD leve o frente a RVD moderada/severa.
El mayor rendimiento en RVD moderada o severa respalda el uso del POCUS para identificar pacientes con mayor compromiso clínico.
Desde el punto de vista asistencial, este hallazgo es relevante porque las formas moderadas o severas de RVD suelen tener mayor peso en la toma de decisiones. En esos casos, el POCUS puede aportar información rápida para definir internación, monitoreo, consulta especializada o derivación a centros de mayor complejidad.
Operadores, entrenamiento y variabilidad diagnóstica
En el estudio participaron 97 operadores médicos de emergencias, entre ellos residentes, docentes clínicos y docentes con formación avanzada en ultrasonido. Esta diversidad permitió evaluar el desempeño del POCUS en condiciones cercanas a la práctica clínica real, donde los estudios son realizados por profesionales con diferentes niveles de experiencia.
La sensibilidad fue mayor entre docentes clínicos, con 87,5%. En cambio, la especificidad fue más alta en residentes de primer año, con 95,7%, y en docentes de ultrasonido, con 92,6%. Estos resultados muestran que el rendimiento diagnóstico puede variar según el perfil del operador y el tipo de entrenamiento recibido.
El ultrasonido a pie de cama es una herramienta dependiente del operador, por lo que la formación continua resulta esencial.
Un dato llamativo fue que la concordancia tendió a disminuir a medida que avanzaba el entrenamiento de residencia y en docentes clínicos. Los autores interpretaron este hallazgo como un argumento a favor de currículos longitudinales de ultrasonido y educación continua.
La interpretación de la función ventricular derecha requiere entrenamiento específico, revisión de imágenes, retroalimentación y práctica sostenida. La experiencia clínica general puede no ser suficiente para garantizar una alta concordancia con el ecocardiograma consultivo, especialmente cuando se evalúan signos sutiles o mediciones funcionales.
Por este motivo, los programas de medicina de emergencias podrían beneficiarse de estrategias estructuradas de capacitación en ultrasonido cardíaco, con énfasis en embolia pulmonar, tamaño ventricular derecho, función sistólica y uso de TAPSE. La calidad del método depende no solo de la disponibilidad del equipo, sino también de la competencia del operador.
Implicancias clínicas para la atención en emergencias
Los autores concluyeron que el POCUS es más específico que sensible para detectar RVD en pacientes con PE atendidos en emergencias. Esta característica sugiere que un hallazgo positivo puede tener valor clínico para apoyar decisiones rápidas, mientras que un resultado negativo debe ser interpretado con cautela.
En la práctica diaria, la evaluación de riesgo en embolia pulmonar suele integrar múltiples dimensiones: estabilidad hemodinámica, oxigenación, síntomas, antecedentes, tomografía, biomarcadores y función cardíaca. El POCUS puede sumarse a este proceso al ofrecer información inmediata sobre el ventrículo derecho.
Un POCUS positivo para disfunción ventricular derecha puede acelerar decisiones de monitoreo, internación o consulta especializada.
La utilidad parece mayor en pacientes con RVD moderada o severa, donde la sensibilidad fue de 87,3%. En ese grupo, el ultrasonido a pie de cama puede ayudar a identificar a quienes podrían beneficiarse de vigilancia estrecha, activación de equipos de respuesta a embolia pulmonar o derivación a centros con mayor capacidad de tratamiento.
Sin embargo, los resultados también muestran que el POCUS no debería ser utilizado como única herramienta para descartar compromiso ventricular derecho. En especial, la sensibilidad de 45,8% en RVD leve indica que algunos pacientes con alteraciones menos marcadas pueden no ser detectados durante la evaluación inicial.
Por lo tanto, el valor del POCUS debe entenderse dentro de una estrategia integral. Su principal fortaleza es aportar rapidez y disponibilidad en el punto de atención, mientras que el ecocardiograma consultivo mantiene un rol importante para una evaluación más completa y especializada.
Limitaciones del estudio
Entre las limitaciones se destaca el diseño retrospectivo, que impide controlar todas las variables que pudieron haber influido en la realización del POCUS o del ecocardiograma consultivo. Además, el trabajo fue realizado en un único centro académico, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otros hospitales con diferente volumen de pacientes, recursos o experiencia en ultrasonido.
También fue señalado un posible sesgo de selección. De los 3.423 pacientes con diagnóstico de PE por tomografía, solo 2.182 tuvieron ecocardiograma consultivo y 211 contaban además con POCUS con evaluación del ventrículo derecho. La cohorte final incluyó 194 pacientes, lo que representa un subgrupo específico de la población inicial.
Los resultados deben interpretarse considerando que la cohorte final incluyó a pacientes con estudios cardíacos disponibles para comparación.
Otro punto relevante fue que 82,4% de los POCUS fueron realizados después de conocer la tomografía. Este dato puede influir en la interpretación, ya que el operador sabía que el paciente tenía embolia pulmonar y pudo haber buscado signos de RVD con una sospecha diagnóstica ya establecida.
Además, la comparación con el ecocardiograma consultivo puede estar afectada por diferencias temporales entre ambos estudios. La función del ventrículo derecho puede cambiar con la evolución clínica, el tratamiento, la anticoagulación, el soporte respiratorio o las condiciones hemodinámicas del paciente.
Estas limitaciones no invalidan los hallazgos, pero sí indican que el POCUS debe ser incorporado con criterio clínico, protocolos institucionales y formación continua. Su desempeño puede variar según el entorno, el operador y el momento en que se realiza la evaluación.
Una herramienta rápida con valor complementario
El principal aporte del estudio es que cuantifica el rendimiento del POCUS para detectar RVD en pacientes con embolia pulmonar atendidos en emergencias, tomando como referencia el ecocardiograma consultivo cardiológico. Los valores de sensibilidad, especificidad, concordancia y kappa permiten dimensionar tanto su utilidad como sus límites.
La sensibilidad de 76,8% y la especificidad de 85,9% muestran que el método puede ser útil para apoyar la evaluación inicial, especialmente cuando el hallazgo es positivo. La concordancia global de 81,4% y el kappa de 0,63 indican un acuerdo moderado con el estudio consultivo.
El ultrasonido a pie de cama puede fortalecer la estratificación temprana del riesgo, pero no reemplaza la evaluación integral del paciente.
El desempeño fue particularmente favorable en RVD moderada/severa, donde la sensibilidad alcanzó 87,3% y el kappa fue de 0,72. Esta diferencia respalda su utilidad para identificar pacientes con compromiso ventricular más evidente y potencialmente mayor riesgo clínico.
En conclusión, el POCUS puede ser considerado una herramienta complementaria valiosa para la evaluación de pacientes con embolia pulmonar en el departamento de emergencias. Su mayor fortaleza está en la detección de disfunción ventricular derecha moderada o severa, mientras que su principal limitación se encuentra en la detección de formas leves.
Conclusión
El estudio mostró que el ultrasonido a pie de cama fue más específico que sensible para detectar disfunción ventricular derecha en embolia pulmonar. Su rendimiento fue mayor en casos moderados o severos, por lo que puede ayudar a orientar decisiones rápidas en emergencias, siempre integrado con la evaluación clínica, la tomografía, los biomarcadores y el ecocardiograma consultivo.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
