Un estudio dirigido por Frederic Balen, Xavier Dubucs, Marion Graciet y colaboradores desarrolló el puntaje GOTHIC, una herramienta basada en la edad, los signos vitales y el motivo de consulta que permitiría estimar, desde el triaje, el riesgo de infección del torrente sanguíneo.
Una herramienta para decidir desde los primeros minutos
La toma de hemocultivos es una práctica frecuente ante la sospecha de una infección del torrente sanguíneo, pero su rendimiento suele ser bajo cuando es aplicada de manera amplia a pacientes febriles o con signos inespecíficos atendidos en los servicios de emergencias. Además de consumir recursos, los cultivos innecesarios pueden producir resultados contaminados que compliquen la interpretación clínica.
Frente a este problema fue desarrollado un modelo predictivo basado exclusivamente en datos disponibles durante el triaje. El estudio “Prediction of bloodstream infection using triage variables in the emergency department: retrospective derivation and validation cohort”, realizado por Frederic Balen, Xavier Dubucs, Marion Graciet y colaboradores, tuvo como objetivo construir y validar internamente una herramienta sencilla para estimar la probabilidad de infección sanguínea.
El triaje constituye la primera evaluación estructurada de los pacientes que llegan a un servicio de emergencias. Durante esa instancia son registrados el motivo principal de consulta, la edad y diferentes signos vitales, como la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
La propuesta de los investigadores consistió en utilizar esa información inicial antes de disponer de análisis de laboratorio o estudios por imágenes. De esta forma, la decisión de solicitar hemocultivos podría ser respaldada por una estimación objetiva del riesgo calculada durante los primeros minutos de la atención.
El objetivo fue identificar, desde el triaje, qué pacientes presentaban una mayor probabilidad de infección del torrente sanguíneo.
La herramienta recibió el nombre GOTHIC, sigla correspondiente a aGe, cOmplaint, Temperature and Hemodynamic for bloodstream Infection Classification. Su denominación resume los principales componentes evaluados: edad, motivo de consulta, temperatura y variables hemodinámicas.
La simplicidad del puntaje constituye uno de sus principales atributos potenciales. Para calcularlo no son requeridos biomarcadores, imágenes ni pruebas microbiológicas previas, por lo que podría ser incorporado manualmente o integrado de manera automática en una historia clínica electrónica.
Sin embargo, desde el planteo del estudio fue reconocido que una regla predictiva no puede reemplazar la evaluación médica. Algunos pacientes con infecciones graves pueden presentarse sin fiebre, taquicardia o hipotensión, especialmente cuando existen enfermedades crónicas, inmunosupresión o tratamientos capaces de modificar la respuesta fisiológica.
Cómo fue desarrollado y validado el puntaje
El estudio fue observacional y retrospectivo y se realizó en los dos servicios de emergencias de un hospital universitario entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021. Durante ese período, ambos centros recibieron aproximadamente 116.000 consultas.
Fueron incluidos pacientes mayores de 15 años a quienes se les hubieran tomado hemocultivos durante la atención. Esta selección permitió analizar una población en la que ya había existido una sospecha clínica suficiente para justificar la obtención de muestras sanguíneas.
Inicialmente fueron identificadas 9.065 visitas. Sin embargo, 2.325 debieron ser excluidas por falta de datos necesarios para el análisis, por lo que finalmente fueron evaluadas 6.740 consultas.
La muestra fue dividida en dos grupos independientes. La cohorte de derivación quedó integrada por 4.493 consultas y fue utilizada para identificar las variables asociadas con la infección y construir el puntaje. La cohorte de validación incluyó 2.247 consultas y fue empleada para comprobar el desempeño del modelo.
La cohorte de derivación permitió construir la regla, mientras que la cohorte de validación fue utilizada para comprobar su funcionamiento.
La prevalencia de infección del torrente sanguíneo fue similar en ambos grupos. En la cohorte de derivación fue registrada una frecuencia del 11%, correspondiente a 512 casos, mientras que en la cohorte de validación fue observada una prevalencia del 10%, con 234 casos.
La semejanza entre estas proporciones permitió evaluar el modelo en dos poblaciones comparables. No obstante, ambas cohortes procedieron de los mismos servicios y del mismo período, por lo que fue realizada una validación interna y no una validación externa en instituciones independientes.
Las variables fueron estudiadas mediante regresión logística multivariable. Este método permitió identificar cuáles mantenían una asociación independiente con la infección del torrente sanguíneo después de considerar simultáneamente las demás características evaluadas.
A partir del análisis fueron seleccionados seis factores de riesgo y un factor asociado con menor probabilidad. Para facilitar su aplicación clínica, cada factor positivo recibió +1 punto, mientras que el factor protector recibió −1 punto.
GOTHIC: edad, motivo de consulta, temperatura y hemodinamia
El puntaje GOTHIC fue construido con información obtenida inmediatamente después del triaje. La edad, la temperatura, la frecuencia cardíaca, las presiones arteriales sistólica y diastólica y el motivo principal de consulta fueron combinados en una escala sencilla.
La edad de 75 años o más fue el factor con la asociación más elevada. Esta característica presentó una razón de probabilidades de 2,90, con un intervalo de confianza del 95% entre 2,37 y 3,53, y recibió +1 punto.
La asociación con la edad avanzada puede estar vinculada con una menor reserva fisiológica y una mayor carga de enfermedades crónicas. También pueden presentarse manifestaciones atípicas, lo que hace especialmente importante disponer de herramientas que complementen la evaluación clínica.
Una temperatura superior a 38 °C también fue relacionada con un riesgo aumentado. La razón de probabilidades fue de 2,14, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,74 y 2,65, por lo que esta variable recibió +1 punto.
La fiebre es una manifestación frecuente de las infecciones, aunque no resulta específica de una bacteriemia. También puede aparecer en infecciones virales, procesos inflamatorios, reacciones farmacológicas y otras enfermedades no relacionadas con microorganismos circulantes en la sangre.
El motivo principal de consulta también fue incorporado al modelo. Cuando la fiebre aislada había sido registrada como motivo de atención, fue observada una razón de probabilidades de 1,62, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,27 y 2,08.
La temperatura medida y la fiebre como motivo de consulta fueron tratadas como variables diferentes dentro del puntaje.
La presencia de fiebre aislada como motivo principal añadió +1 punto. De esta manera, fue contemplada no solo una medición objetiva, sino también la forma en que el cuadro había sido presentado y clasificado durante el triaje.
La integración de diferentes variables permitió evitar que una sola alteración determinara el resultado. El puntaje debía ser interpretado según la combinación de signos, la edad y el motivo de consulta de cada paciente.
Los seis factores vinculados con mayor riesgo
Además de la edad, la fiebre y el motivo de consulta, fueron identificadas tres variables hemodinámicas. Estas alteraciones pueden aparecer como respuesta a una infección sistémica, aunque también pueden ser provocadas por múltiples enfermedades no infecciosas.
Una frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto fue asociada con mayor riesgo. La razón de probabilidades fue de 1,51, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,22 y 1,86. Cuando este criterio estaba presente, era agregado +1 punto.
La taquicardia puede ser causada por fiebre, dolor, ansiedad, deshidratación, anemia, hipoxemia o arritmias. A pesar de su baja especificidad, la asociación con la infección se mantuvo después de que fueran consideradas las demás variables del modelo.
Una presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg fue otro factor de riesgo. Esta variable presentó una razón de probabilidades de 1,90, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,36 y 2,63, y recibió +1 punto.
La presión sistólica representa el valor máximo alcanzado durante la contracción cardíaca. Su descenso puede reflejar hipovolemia, vasodilatación, disfunción cardíaca o compromiso circulatorio, situaciones que también pueden ser observadas durante una infección grave.
La presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg fue asociada de manera independiente con la infección. La razón de probabilidades fue de 1,41, con un intervalo de confianza del 95% entre 1,07 y 1,84, por lo que también fueron asignados +1 punto.
Las presiones sistólica y diastólica fueron consideradas por separado y podían sumar un punto cada una.
Los seis factores positivos quedaron definidos por criterios fáciles de reconocer. Fueron incluidos una edad de 75 años o más, una frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto, una presión sistólica menor de 100 mm Hg, una presión diastólica menor de 60 mm Hg, una temperatura superior a 38 °C y la fiebre aislada como motivo principal de consulta.
Cada criterio recibió el mismo valor de +1 punto. Aunque las razones de probabilidades fueron diferentes, esta simplificación permitió que la regla pudiera ser aplicada sin cálculos matemáticos complejos.
La edad de 75 años o más presentó la mayor fuerza de asociación. No obstante, ningún factor fue considerado suficiente para confirmar una infección del torrente sanguíneo de manera aislada.
El puntaje tampoco fue diseñado como una escala general de gravedad. Su finalidad específica fue estimar la probabilidad de infección sanguínea en pacientes a quienes, durante la práctica habitual, se les habían solicitado hemocultivos.
GOTHIC estima una probabilidad microbiológica y no reemplaza las escalas utilizadas para valorar gravedad clínica o sepsis.
El factor protector y la influencia de la COVID-19
Determinados motivos de consulta fueron asociados con una menor probabilidad de infección del torrente sanguíneo. La consulta por disnea, síntomas compatibles con COVID-19, enfermedad por coronavirus de 2019, o crisis vasooclusiva presentó una razón de probabilidades de 0,47, con un intervalo de confianza del 95% entre 0,36 y 0,60.
Cuando alguno de estos motivos estaba presente, era asignado −1 punto. El valor negativo podía reducir el resultado total de un paciente sin factores positivos o compensar parcialmente uno de los criterios de riesgo.
Esta asociación no significa que la disnea, la COVID-19 o la crisis vasooclusiva protejan biológicamente contra una infección. El resultado refleja que, dentro de la población estudiada, esos motivos de consulta fueron acompañados por una menor frecuencia de hemocultivos positivos.
Durante la pandemia fueron evaluados numerosos pacientes con fiebre y síntomas respiratorios. En muchos de ellos pudieron haber sido solicitados hemocultivos como parte de una valoración amplia, aunque el origen del cuadro fuera viral y no bacteriano.
El valor de −1 representa una asociación estadística con menor riesgo y no un efecto protector frente a las infecciones.
La disnea también puede ser provocada por enfermedades cardíacas, pulmonares o metabólicas. Por este motivo, es posible que se hubieran obtenido cultivos en pacientes con manifestaciones compatibles con una infección, pero cuyo diagnóstico final no estuviera relacionado con una bacteriemia.
La crisis vasooclusiva puede presentarse con dolor intenso y alteraciones fisiológicas. Estas manifestaciones pueden motivar estudios complementarios, aunque no todos los episodios sean provocados por una infección bacteriana.
El período analizado coincidió con la pandemia de COVID-19. Esta circunstancia pudo haber modificado los patrones de consulta, la organización de los servicios y los criterios utilizados para solicitar hemocultivos.
También fue reconocido un posible sesgo en la clasificación del motivo principal de consulta. Un mismo cuadro podía ser registrado como fiebre, disnea, malestar general u otra categoría, según la evaluación realizada durante el triaje.
Para que la herramienta pueda ser reproducida será necesario definir con precisión cada categoría. Además, deberá comprobarse si el factor negativo mantiene su valor predictivo en períodos con menor circulación de COVID-19.
Un grupo de bajo riesgo y otro con prevalencia elevada
Una de las principales utilidades del puntaje fue la identificación de grupos con probabilidades diferentes. Esta estratificación podría ayudar a orientar la solicitud de hemocultivos, aunque no debería ser utilizada como una decisión automática.
Los pacientes menores de 75 años, con signos vitales normales y motivos de consulta protectores, presentaron un riesgo inferior al 4%. Este grupo representó el 27% de la cohorte de derivación y el 29% de la cohorte de validación.
Cerca de tres de cada diez consultas fueron incluidas en este estrato de baja probabilidad. En estos pacientes podría ser considerada con mayor cautela la necesidad de obtener hemocultivos cuando la evaluación médica no identifique otros signos de infección bacteriana invasiva.
El grupo de menor riesgo representó el 27% de la cohorte de derivación y el 29% de la cohorte de validación.
Una reducción de cultivos innecesarios podría disminuir costos y resultados contaminados. La contaminación puede conducir a nuevas extracciones, administración innecesaria de antibióticos, prolongación de la observación o realización de estudios adicionales.
Sin embargo, un riesgo inferior al 4% no equivale a una ausencia completa de riesgo. La decisión debe ser ajustada según los antecedentes, el examen físico, el estado inmunológico, la evolución clínica y otras variables que no fueron incluidas en el puntaje.
En el extremo opuesto, los pacientes con dos o más factores de riesgo alcanzaron una prevalencia de al menos 19%. Según los investigadores, este grupo probablemente se beneficiaría de la toma de hemocultivos.
La prevalencia de al menos 19% fue considerablemente superior a la frecuencia global. En el conjunto de las cohortes, la infección fue detectada en el 11% de la cohorte de derivación y en el 10% de la cohorte de validación.
Con dos o más factores positivos, la prevalencia de infección del torrente sanguíneo fue de al menos el 19%.
El puntaje podría permitir que la obtención de muestras sea priorizada en los pacientes con mayor probabilidad. Esta información estaría disponible antes de conocer los valores de laboratorio y podría acelerar determinadas decisiones diagnósticas.
No obstante, el estudio no demostró que la aplicación del puntaje reduzca de manera segura la cantidad de hemocultivos. El modelo fue evaluado retrospectivamente y no se analizó su impacto cuando es utilizado en tiempo real.
Para establecer su utilidad clínica será necesario realizar una investigación prospectiva. En ella deberán ser evaluados el número de cultivos evitados, las infecciones detectadas, los casos omitidos y las consecuencias para los pacientes.
Una capacidad discriminativa aceptable
El rendimiento del modelo fue evaluado mediante el área bajo la curva. Esta medida permite estimar la capacidad de una herramienta para diferenciar entre pacientes que presentan una infección y aquellos que no la presentan.
En la cohorte de derivación, el área bajo la curva fue de 0,699. El intervalo de confianza del 95% se situó entre 0,676 y 0,721.
En la cohorte de validación, el área bajo la curva fue de 0,716. El intervalo de confianza del 95% se ubicó entre 0,684 y 0,748.
Estos valores indicaron una capacidad discriminativa aceptable. El desempeño observado en la cohorte de validación fue ligeramente superior al registrado durante la derivación, lo que mostró que el modelo no perdió rendimiento al ser aplicado al segundo grupo.
El área bajo la curva fue de 0,699 en la derivación y de 0,716 en la validación.
Una discriminación aceptable no representa una precisión perfecta. Los puntajes de los pacientes con infección se superpusieron parcialmente con los de quienes no presentaron una infección del torrente sanguíneo.
Por este motivo, un resultado bajo no permite descartar la enfermedad. Tampoco debe asumirse que una puntuación elevada confirme por sí sola la presencia de microorganismos en la sangre.
En la cohorte de derivación, 48 pacientes, equivalentes al 1%, presentaron infección pese a obtener un puntaje GOTHIC de 0 o menos. Esta observación demuestra que algunos casos no fueron reconocidos por los criterios iniciales.
En la cohorte de validación fueron identificados 18 pacientes, también correspondientes al 1%, con infección y un puntaje de 0 o menos. El hallazgo se repitió, por lo tanto, en ambos grupos.
Un puntaje GOTHIC de 0 o menos no permitió descartar por completo una infección del torrente sanguíneo.
Estos falsos negativos son especialmente relevantes desde el punto de vista clínico. Si el puntaje fuera utilizado como única razón para evitar hemocultivos, algunas infecciones verdaderas podrían no ser diagnosticadas.
El propósito más apropiado sería utilizar la herramienta para complementar el razonamiento. Un resultado bajo podría disminuir la sospecha cuando coincide con una evaluación clínica tranquilizadora, mientras que un resultado alto podría reforzar la indicación de obtener muestras.
El desempeño también dependerá de la prevalencia de infección en cada institución. Los valores predictivos observados en los dos servicios universitarios pueden no reproducirse en hospitales con poblaciones, recursos y criterios de solicitud diferentes.
Limitaciones que condicionan su implementación
La exclusión de 2.325 de las 9.065 visitas inicialmente identificadas constituyó una limitación importante. Estos casos representaron el 26% de la población elegible.
Los autores señalaron que algunos registros incompletos podrían haber correspondido a pacientes más graves. En situaciones críticas, la atención inmediata suele ser priorizada y determinadas variables del triaje pueden no quedar registradas de manera completa.
Si los pacientes excluidos presentaban un perfil diferente, las asociaciones calculadas podrían haber sido modificadas. En particular, podría haber cambiado la frecuencia de hipotensión, taquicardia, fiebre o infección sanguínea.
La exclusión del 26% de los casos elegibles obliga a interpretar el rendimiento del modelo con cautela.
El carácter retrospectivo limitó el control sobre la calidad de los datos. La información fue obtenida de registros existentes y no mediante un protocolo diseñado específicamente para el estudio.
La categorización del motivo de consulta pudo estar expuesta a variaciones entre profesionales. La fiebre aislada, la disnea, los síntomas compatibles con COVID-19 y la crisis vasooclusiva tuvieron un efecto directo sobre la puntuación.
La realización del estudio durante la pandemia también condicionó los resultados. La distribución de enfermedades, los protocolos asistenciales y los motivos para solicitar hemocultivos fueron influenciados por un contexto epidemiológico excepcional.
Además, no fueron incluidas variables como la frecuencia respiratoria y el estado mental. Ambos parámetros pueden ser relevantes para reconocer infecciones sistémicas y deterioro fisiológico.
La incorporación de estas variables podría mejorar el rendimiento en futuros modelos. Sin embargo, deberá evitarse que una mayor complejidad elimine la ventaja práctica de un puntaje calculable desde el triaje.
La selección de pacientes con hemocultivos ya solicitados también limita la generalización. La herramienta fue desarrollada dentro de una población en la que ya había existido una sospecha clínica y no entre todas las aproximadamente 116.000 consultas recibidas durante el año.
El modelo fue construido entre pacientes con hemocultivos solicitados y no sobre la totalidad de las consultas de emergencias.
La validación fue interna y se realizó en los mismos dos servicios. Antes de una aplicación generalizada, el puntaje deberá ser evaluado en otros hospitales, regiones y sistemas sanitarios.
Qué lugar podría ocupar en emergencias
La principal fortaleza de GOTHIC reside en su facilidad de cálculo. Solo deben conocerse la edad, el motivo de consulta, la temperatura, la frecuencia cardíaca y las presiones arteriales sistólica y diastólica.
Todos estos datos suelen ser registrados durante el triaje. Por esta razón, el puntaje podría ser integrado a los sistemas informáticos sin aumentar de forma considerable el tiempo requerido para la atención.
Una incorporación automática permitiría mostrar el resultado junto con los signos vitales. El puntaje podría actuar como una advertencia o una fuente adicional de información al momento de decidir si deben obtenerse hemocultivos.
En pacientes con dos o más factores positivos, la prevalencia de al menos 19% respaldaría una consideración activa de la toma de muestras. En los grupos con riesgo inferior al 4%, podría favorecerse una evaluación más selectiva.
La reducción de hemocultivos innecesarios podría evitar consecuencias derivadas de resultados contaminados. Entre ellas se encuentran la administración injustificada de antibióticos, nuevas extracciones, estudios adicionales y hospitalizaciones prolongadas.
La herramienta podría ayudar a reducir estudios innecesarios, pero todavía no fue demostrado que su utilización sea segura en la práctica habitual.
Cualquier estrategia de reducción debe ser equilibrada con el riesgo de omitir infecciones verdaderas. Los 48 pacientes de la cohorte de derivación y los 18 de la validación con infección y un puntaje de 0 o menos muestran que la herramienta no funciona como una regla absoluta de exclusión.
También deberán ser evaluadas poblaciones especiales. Los pacientes inmunosuprimidos, portadores de dispositivos intravasculares, con antibióticos recientes o con enfermedades crónicas pueden presentar infecciones sin las alteraciones fisiológicas contempladas por el modelo.
Determinados medicamentos pueden reducir la frecuencia cardíaca o modificar la respuesta febril. Estas situaciones podrían disminuir artificialmente la puntuación pese a la presencia de una infección clínicamente importante.
El puntaje tampoco reemplaza la reevaluación posterior al triaje. Los signos vitales pueden cambiar durante la permanencia en el servicio y una persona inicialmente estable puede desarrollar nuevas alteraciones.
GOTHIC debe ser utilizado como apoyo a la decisión y no como sustituto del juicio clínico.
Su mayor aporte podría encontrarse en la estandarización de una parte del razonamiento clínico. La presencia de criterios explícitos permitiría discutir de manera más objetiva por qué un hemocultivo es solicitado o evitado.
También podría ser empleado en programas de mejora de calidad. Los servicios podrían comparar las solicitudes de hemocultivos con los puntajes registrados e identificar posibles patrones de sobreutilización.
Aun así, todavía no fue demostrado que GOTHIC mejore resultados importantes para los pacientes. Esa cuestión deberá ser estudiada mediante investigaciones prospectivas en las que su aplicación sea comparada con la práctica habitual.
Conclusión
GOTHIC permitió estimar desde el triaje el riesgo de infección del torrente sanguíneo mediante variables sencillas. Dos o más factores identificaron una prevalencia de al menos 19%, mientras que un grupo de bajo riesgo quedó por debajo del 4%. Su discriminación fue aceptable, pero algunos casos fueron omitidos con puntajes bajos. Por ello, deberá ser validado prospectivamente y utilizado únicamente como complemento de la evaluación clínica.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
