Un estudio de BMC Emergency Medicine, liderado por Vera Pedersen, Alina Lampart, Rebecca Wania y colaboradores en hospitales universitarios de Suiza y Alemania, mostró que el dolor orientó la solicitud de imágenes tras caídas de baja energía en adultos mayores, pero tuvo escaso valor para confirmar o descartar fracturas.
Una cohorte binacional para estudiar las caídas de baja energía
Las caídas de baja energía (LEF, por Low-Energy Falls) representan un escenario particularmente complejo para la evaluación de personas mayores en los servicios de emergencias. Un mecanismo traumático que inicialmente puede ser interpretado como menor no necesariamente permite anticipar la magnitud de las lesiones, especialmente cuando la valoración clínica se encuentra condicionada por la edad, las características del paciente y la forma en que las molestias son expresadas o documentadas.
Con este problema como punto de partida, fue realizado el estudio “Pain has limited predictive value for fractures following falls in older people: insight from a retrospective study”, de Vera Pedersen, Alina Lampart, Rebecca Wania y colaboradores, publicado en BMC Emergency Medicine el 16 de junio de 2026. El objetivo central fue evaluar hasta qué punto las molestias y el dolor registrados por los médicos podían ser utilizados para decidir la realización de estudios por imágenes y, especialmente, para predecir la existencia de fracturas después de una caída de baja energía.
El dolor fue utilizado con frecuencia para orientar la decisión de solicitar imágenes, pero su presencia no permitió discriminar de manera confiable entre pacientes con y sin fracturas.
La investigación fue diseñada como un análisis retrospectivo bicéntrico y binacional. Fueron analizados pacientes atendidos en dos hospitales universitarios de nivel terciario: el University Hospital Basel, en Suiza, y el University Hospital of Ludwig-Maximilians-University Munich, en Alemania.
La población estuvo integrada por personas de 65 años o más atendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016 después de una caída de baja energía. Para ser incluidos, los pacientes debían haber recibido una tomografía computarizada (CT, por Computed Tomography) de al menos una región corporal dentro de las primeras 48 horas posteriores a su presentación.
Inicialmente fueron identificados 10.112 casos. Después de aplicarse los criterios establecidos para el análisis, fueron incluidos 2.882 pacientes. La mediana de edad fue de 82 años, con un rango intercuartílico (RIC) de 76–88 años, y 1.849 pacientes, equivalentes al 64,2%, eran mujeres.
La cohorte reflejó, por lo tanto, una población de edad avanzada en la que una caída aparentemente limitada por su mecanismo había motivado una evaluación hospitalaria y, al menos, una tomografía computarizada durante las primeras 48 horas. Precisamente en este grupo fue examinada la relación entre aquello que había sido documentado clínicamente y lo que finalmente era encontrado mediante los estudios de diagnóstico por imágenes.
Una caída de baja energía no implica necesariamente una lesión de baja gravedad, especialmente en adultos mayores.
La pregunta planteada no fue únicamente si el dolor aparecía asociado con las fracturas. También fue analizado si la presencia de dolor en una determinada región corporal llevaba a los profesionales a solicitar imágenes de esa misma zona y si esa conducta podía traducirse en una verdadera capacidad para diferenciar entre pacientes lesionados y no lesionados.
Esta distinción resultó central. Una manifestación clínica puede ser utilizada con frecuencia para orientar una decisión médica y, sin embargo, mostrar un rendimiento limitado como herramienta diagnóstica. Los resultados indicaron que esa diferencia fue especialmente relevante en los adultos mayores incluidos después de caídas de baja energía.
Injury Severity Score y características de las lesiones
La gravedad global del trauma fue evaluada mediante el Injury Severity Score (ISS), o Puntaje de Severidad de la Lesión, una medida empleada para expresar la magnitud de las lesiones traumáticas. En la cohorte estudiada, la mediana del ISS fue de 3, con un RIC de 1–5.
Sin embargo, el valor general del ISS no permitió asumir que la ausencia de síntomas documentados equivaliera a ausencia de lesiones importantes. Uno de los hallazgos que más claramente puso en cuestión esta interpretación surgió del grupo en el que no habían sido registradas molestias después de la caída.
En 18,5% de los casos, los médicos habían documentado que no existían molestias posteriores al episodio. A primera vista, este dato podría ser interpretado como un elemento tranquilizador. No obstante, dentro de ese grupo, 6,8% de los pacientes presentaban lesiones moderadas o graves, definidas por un ISS ≥9.
La ausencia de molestias documentadas no significó ausencia de lesiones: 6,8% de esos pacientes presentaba un ISS ≥9.
Además, apenas 11,4% de quienes no presentaban molestias documentadas había sufrido una caída sin lesiones. Esto indicó que la ausencia de quejas clínicas no podía ser equiparada automáticamente con un traumatismo sin consecuencias.
La información resultó particularmente relevante porque el estudio no se limitó a valorar fracturas en una única localización. Fueron examinadas regiones del esqueleto axial y del tronco en las que una lesión puede resultar difícil de identificar exclusivamente mediante síntomas, especialmente después de mecanismos de baja energía.
También debía ser considerada la posibilidad de lesiones no esqueléticas. En esta misma cohorte, la prevalencia de hemorragia intracraneal traumática había sido previamente estimada en 6,9%, un dato que reforzó la necesidad de interpretar con cautela una presentación aparentemente poco sintomática después de una caída en una persona de edad avanzada.
En la cohorte, la prevalencia previamente estimada de hemorragia intracraneal traumática fue de 6,9%.
La combinación de una mediana de ISS relativamente baja con la existencia de lesiones relevantes entre pacientes sin molestias documentadas mostró una de las dificultades de la evaluación inicial. La gravedad promedio de una población no necesariamente refleja adecuadamente el riesgo individual de un paciente concreto.
El dolor orientó la tomografía computarizada y la radiografía
Las molestias documentadas no se distribuyeron de manera uniforme. Los hallazgos más frecuentes fueron los signos leves de conmoción cerebral, entre los que fueron incluidos cefalea, vértigo, amnesia, náuseas o vómitos. Estas manifestaciones fueron registradas en 22,0% de los pacientes.
En segundo lugar fue encontrado el dolor en las extremidades, documentado en 18,0%, mientras que el dolor del anillo pélvico estuvo presente en 14,2%. Estos resultados mostraron que los síntomas podían involucrar tanto manifestaciones neurológicas posteriores al traumatismo como molestias musculoesqueléticas localizadas.
La relación entre dolor y conducta diagnóstica fue particularmente evidente cuando se examinó la solicitud de radiografía (XR, por X-Ray) o tomografía computarizada. La presencia de dolor en una región corporal determinada se asoció significativamente con la realización de imágenes de esa misma zona.
Ante la presencia de dolor cervical, la probabilidad de que fuera realizada una XR o CT alcanzó 0,99. Para el dolor torácico, la probabilidad fue de 0,82; ante el dolor lumbar, de 0,87; para el dolor torácico o costal, de 0,91; y frente al dolor pélvico, alcanzó 0,93.
La probabilidad de recibir una radiografía o tomografía llegó a 0,99 cuando se había documentado dolor cervical.
Los datos mostraron que la evaluación clínica tenía una influencia muy marcada sobre la utilización de los recursos de imágenes. Cuando el paciente presentaba o tenía documentado dolor en una zona específica, era mucho más probable que esa región fuera examinada radiológicamente.
Sin embargo, que un síntoma sea utilizado de manera frecuente para decidir una prueba no implica necesariamente que posea una capacidad equivalente para predecir el resultado de esa prueba. Ese fue precisamente uno de los principales puntos examinados por los investigadores.
En total fueron realizados estudios de la columna cervical en 1.635 pacientes, de la columna torácica en 394, de la columna lumbar en 402, del tórax en 965 y de la pelvis en 665.
La investigación mostró una fuerte coherencia entre la localización del dolor y la decisión de obtener imágenes, pero una relación mucho menos sólida entre la presencia de ese mismo dolor y el diagnóstico definitivo de fractura.
El síntoma funcionó mejor como una señal para investigar que como una herramienta destinada a confirmar una fractura.
La prevalencia de fracturas varió según la región examinada
La frecuencia de fracturas no fue idéntica en todas las regiones anatómicas. Para interpretar adecuadamente los resultados, fue estimada la prevalencia verdadera de fracturas en las zonas estudiadas.
Los valores oscilaron desde 0,14, con intervalo de confianza del 95% (IC95%): 0,09–0,20, para las fracturas de la columna cervical, hasta 0,36 (IC95%: 0,30–0,41) para las fracturas del anillo pélvico.
Esta variación indicó que el riesgo basal no era uniforme. La probabilidad de encontrar una fractura debía ser interpretada según la región corporal, además de las características clínicas del paciente.
El análisis regional fue fundamental porque el objetivo no consistía simplemente en determinar si cualquier tipo de dolor predecía cualquier fractura. El dolor documentado en una localización específica fue evaluado como posible prueba clínica para detectar una fractura en esa misma región.
La existencia de una asociación entre ambos fenómenos podía ser esperada desde el punto de vista clínico: una fractura puede producir dolor y el dolor puede motivar la realización de imágenes. Sin embargo, para que una manifestación resulte útil como herramienta de decisión, debe ser capaz de modificar de manera significativa la probabilidad de enfermedad.
La prevalencia verdadera estimada de fracturas osciló entre 0,14 en la columna cervical y 0,36 en el anillo pélvico.
Por este motivo fueron calculados indicadores de rendimiento diagnóstico como la sensibilidad, la especificidad, los cocientes de probabilidad y el área bajo la curva. Cada una de estas medidas permitió analizar un aspecto diferente de la utilidad del dolor como indicador de fractura.
La prevalencia verdadera estimada también fue relevante para interpretar las probabilidades pretest y postest. En el estudio fue utilizada una probabilidad pretest aproximada del 20% para las fracturas del esqueleto del tronco después de una caída de baja energía.
A partir de ese escenario fue posible analizar cuánto cambiaba realmente la sospecha de fractura cuando el dolor estaba presente y cuánto disminuía cuando no había sido documentado. Los resultados mostraron que la presencia de dolor modificaba poco la probabilidad inicial.
Sensibilidad elevada, pero especificidad insuficiente
Uno de los indicadores centrales fue la sensibilidad, es decir, la proporción de pacientes con una fractura en los que el dolor correspondiente había sido documentado. En la mayoría de las regiones anatómicas estudiadas, la sensibilidad fue elevada.
Para la columna cervical, la sensibilidad alcanzó 0,90. En la columna torácica fue de 0,78, mientras que en la columna lumbar llegó a 0,92. Los valores más elevados fueron observados en la parrilla costal y la pelvis, con 0,98 en ambos casos.
La sensibilidad alcanzó 0,98 tanto para las fracturas de la parrilla costal como para las fracturas pélvicas.
Estos resultados mostraron que una gran proporción de los pacientes con fracturas presentaba dolor documentado en la región correspondiente. Sin embargo, esta característica por sí sola no fue suficiente para convertir al dolor en una herramienta diagnóstica confiable.
La razón fue encontrada al analizar la especificidad, que representa la capacidad de una prueba para identificar correctamente a quienes no presentan la condición estudiada. En este caso, la especificidad del dolor fue baja o moderada en todas las regiones.
Los valores oscilaron entre apenas 0,09 para la pelvis y 0,47 para la columna torácica. Esto significa que el dolor también se encontraba presente con mucha frecuencia entre pacientes en los que posteriormente no era identificada una fractura.
Así, una elevada sensibilidad convivió con una capacidad reducida para distinguir lesiones estructurales de otras causas de dolor posteriores a una caída. Un paciente podía presentar molestias importantes sin que existiera una fractura demostrable.
La especificidad fue baja a moderada y llegó a ser de apenas 0,09 para las fracturas pélvicas.
La combinación de estos resultados explicó por qué la presencia de dolor funcionó mejor como una señal para investigar que como una herramienta destinada a confirmar un diagnóstico.
En la práctica analizada, el síntoma fue utilizado para activar estudios de imágenes, pero los resultados mostraron que no podía ser considerado un filtro preciso para decidir quién presentaba una fractura.
Particularmente en una población de adultos mayores, una estrategia excesivamente dependiente del dolor podría conducir tanto a imágenes realizadas en pacientes sin fractura como, más preocupante aún, a una evaluación insuficiente de pacientes lesionados sin molestias claras.
Los cocientes de probabilidad mostraron el límite diagnóstico del dolor
Para cuantificar cuánto podía cambiar el riesgo de fractura ante la presencia o ausencia de dolor fueron analizados los cocientes de probabilidad o Likelihood Ratios (LR).
El cociente de probabilidad positivo (LR+) expresa cuánto aumenta la probabilidad de una condición cuando una determinada señal clínica está presente. En el estudio, los LR+ obtenidos para el dolor fueron bajos.
Los valores oscilaron desde 1,08 en la pelvis hasta 1,48 en la columna torácica. Un LR+ de esta magnitud produce únicamente una modificación limitada de la probabilidad previa de fractura y, por lo tanto, ofrece escasa capacidad para confirmar el diagnóstico.
Los LR+ variaron entre 1,08 y 1,48, valores que aportaron poca información adicional para confirmar una fractura.
El impacto fue ilustrado mediante una probabilidad pretest estimada de aproximadamente 20% para las fracturas del esqueleto del tronco. Con los LR+ obtenidos, la presencia de dolor elevó la probabilidad posterior como máximo hasta 27%.
El cambio fue, por lo tanto, relativamente pequeño incluso en el escenario más favorable. La existencia de dolor aumentó la sospecha, pero no hasta un nivel que permitiera establecer con seguridad que una fractura estaba presente.
Los cocientes de probabilidad negativos (LR−), utilizados para valorar cuánto disminuye la probabilidad de enfermedad cuando una señal está ausente, ofrecieron resultados más favorables en algunas regiones.
Los LR− variaron entre 0,07 para la parrilla costal y 0,46 para la columna torácica. Estos valores indicaron que la ausencia de dolor podía reducir de forma más marcada la sospecha de fractura, especialmente en determinadas localizaciones.
La ausencia de dolor redujo la probabilidad postest a 1,7% para fracturas torácicas o costales y a 4,5% para fracturas pélvicas.
Partiendo nuevamente de una probabilidad pretest de aproximadamente 20%, la ausencia de dolor redujo la probabilidad postest hasta 1,7% para las fracturas torácicas o costales y hasta 4,5% para las fracturas pélvicas.
Estas reducciones fueron considerablemente más importantes que el aumento producido por la presencia de dolor. Sin embargo, tampoco implicaron que una fractura pudiera ser descartada de forma absoluta.
Una probabilidad residual de 1,7% o 4,5% puede seguir teniendo relevancia dependiendo del contexto clínico, de las consecuencias potenciales de una lesión no reconocida y de las características del paciente.
El contraste entre LR+ y LR− resumió una parte importante de los resultados: el dolor presente tenía poca capacidad para confirmar una fractura, mientras que su ausencia podía reducir el riesgo de manera más significativa, aunque sin eliminarlo.
El área bajo la curva confirmó una baja discriminación
Otro indicador utilizado fue el área bajo la curva (AUC, por Area Under the Curve), una medida que permite evaluar la capacidad global de una variable o prueba para discriminar entre personas que presentan una condición y aquellas que no la presentan.
En el estudio, los valores de AUC fueron bajos. Oscilaron desde 0,51 para la columna lumbar hasta 0,62 para la parrilla costal.
Las áreas bajo la curva oscilaron entre 0,51 y 0,62, lo que reflejó una capacidad discriminativa limitada del dolor.
Estos resultados fueron consistentes con los obtenidos mediante la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad. Aunque el dolor aparecía frecuentemente en pacientes con fracturas, no permitía una separación clara entre quienes tenían una lesión ósea y quienes no.
Un AUC cercano a los valores observados muestra una discriminación limitada. En términos clínicos, la información proporcionada por el dolor documentado no fue suficiente para transformar de manera confiable la evaluación inicial en una clasificación entre pacientes con y sin fracturas.
El dato fue especialmente significativo para la columna lumbar, donde el AUC fue de 0,51, pese a que la sensibilidad del dolor había alcanzado 0,92. De esta forma quedó ilustrado por qué una sensibilidad elevada no debe ser interpretada aisladamente como prueba de una buena capacidad diagnóstica global.
En la parrilla costal, el AUC de 0,62 fue el mayor registrado entre las regiones mencionadas, pero aun así la capacidad discriminativa permaneció limitada.
El conjunto de estas mediciones permitió sostener una conclusión coherente: el dolor desempeñaba un papel evidente en el proceso de decisión clínica, pero no tenía el rendimiento necesario para ser utilizado como determinante principal de la existencia o ausencia de una fractura.
La presencia de dolor influyó en la conducta médica, pero no ofreció una capacidad diagnóstica equivalente para identificar fracturas.
De esta manera, la investigación diferenció entre dos conceptos. Por un lado, fue encontrada una fuerte asociación entre dolor y solicitud de imágenes. Por otro, fue observada una asociación diagnóstica mucho más débil entre el dolor y la fractura finalmente identificada.
La ausencia de dolor no garantizó la ausencia de lesiones
Uno de los mensajes clínicos más importantes del estudio surgió de los pacientes en quienes no habían sido documentadas molestias. La ausencia de dolor podría ser interpretada intuitivamente como una señal de menor riesgo, pero los resultados mostraron que esa interpretación debía ser realizada con precaución.
En 18,5% de los casos fue registrada ausencia de molestias después de la caída. Sin embargo, 6,8% de esos pacientes presentaban lesiones moderadas o graves, definidas por un Injury Severity Score (ISS) ≥9.
Al mismo tiempo, solo 11,4% había sufrido una caída sin lesiones. El resto presentaba algún grado de lesión a pesar de no contar con molestias documentadas en la evaluación.
Solo 11,4% de los pacientes sin molestias documentadas había sufrido una caída sin lesiones.
El hallazgo resulta especialmente relevante cuando es considerado junto con el rendimiento diagnóstico del dolor. Aunque la ausencia de dolor redujo la probabilidad de algunas fracturas, no proporcionó una garantía suficiente de que el paciente estuviera libre de lesiones traumáticas.
Asimismo, la prevalencia previamente estimada de hemorragia intracraneal traumática de 6,9% en la cohorte mostró que la evaluación del adulto mayor después de una caída no puede limitarse exclusivamente a la detección de dolor musculoesquelético.
La investigación se centró en las molestias documentadas por los médicos, una característica metodológica que también debe ser tenida en cuenta. No necesariamente existe una equivalencia perfecta entre lo que el paciente experimentó, lo que expresó durante la consulta y aquello que finalmente fue registrado en la historia clínica.
Por ese motivo, los autores señalaron la necesidad de que sean desarrollados estudios prospectivos con síntomas reportados directamente por los pacientes y recopilados mediante sistemas más estructurados.
Los autores plantearon que futuras investigaciones deberían utilizar síntomas reportados directamente por los pacientes y evaluaciones más estructuradas.
Una evaluación estandarizada permitiría reducir parte de la variabilidad que puede producirse en la documentación clínica retrospectiva. También podría ayudar a determinar si el bajo rendimiento observado corresponde principalmente a las limitaciones propias del dolor como predictor o si parte de esa falta de precisión se relaciona con la forma en que los síntomas fueron registrados.
Aun con estas consideraciones, el resultado general permaneció claro: la ausencia de molestias no permitió establecer por sí misma que el paciente no tuviera una lesión y la presencia de dolor tampoco permitió confirmar de forma confiable que una fractura estuviera presente.
Un bajo umbral para solicitar imágenes después de una caída
Los hallazgos respaldaron una estrategia prudente en la evaluación de adultos mayores después de una caída de baja energía. La presencia de dolor fue claramente utilizada por los médicos para decidir la realización de radiografías o tomografías, pero su rendimiento diagnóstico fue insuficiente como para permitir que esa decisión dependiera exclusivamente del síntoma.
La sensibilidad elevada observada en varias regiones podría sugerir inicialmente que el dolor constituye una herramienta eficaz. Sin embargo, la baja especificidad, los LR+ cercanos a 1 y los bajos valores de AUC mostraron que la información obtenida era mucho menos concluyente cuando todas las medidas eran consideradas en conjunto.
Los resultados respaldaron mantener un bajo umbral para solicitar estudios por imágenes en adultos mayores después de caídas de baja energía.
La situación fue diferente ante la ausencia de dolor. En ciertas regiones, los LR− permitieron reducir de manera importante la probabilidad de fractura. En el tórax o la parrilla costal, por ejemplo, la probabilidad postest descendió hasta 1,7%, mientras que para las fracturas pélvicas cayó hasta 4,5%.
No obstante, estas probabilidades residuales debieron ser interpretadas dentro del contexto de una población de edad avanzada, en la que algunas lesiones pueden tener consecuencias importantes si permanecen sin diagnóstico.
También fue relevante que una proporción de quienes no tenían molestias documentadas presentara lesiones moderadas o graves. El 6,8% con ISS ≥9 demostró que la tranquilidad proporcionada por una presentación poco sintomática podía ser engañosa en determinados pacientes.
Por este motivo, fue respaldado el mantenimiento de un bajo umbral para solicitar estudios por imágenes en adultos mayores después de caídas de baja energía. El planteo no implica que todos los pacientes deban recibir automáticamente el mismo estudio, sino que el dolor no debería ser utilizado de manera aislada como criterio para excluir una evaluación radiológica cuando el contexto clínico genera sospecha de lesión.
El dolor debería ser interpretado como una pieza de una evaluación más amplia y no como un filtro diagnóstico definitivo.
La tomografía computarizada y la radiografía continuaron desempeñando un papel central en la detección de fracturas en esta cohorte. El desafío identificado fue encontrar criterios clínicos más confiables que permitan orientar su utilización sin depender excesivamente de un síntoma con escasa capacidad discriminativa.
En este sentido, los autores señalaron que deberán ser desarrollados estudios prospectivos que incorporen síntomas reportados directamente por los pacientes y sistemas estructurados de evaluación.
La información obtenida podría facilitar en el futuro la construcción de estrategias que integren el mecanismo de la caída, la edad, las características del paciente, los síntomas y el examen físico. Sin embargo, a partir de los datos analizados, no pudo sostenerse que la presencia o ausencia de dolor fuera suficiente para distinguir de manera confiable entre adultos mayores con y sin fracturas.
El principal mensaje del estudio fue, en consecuencia, que el dolor debe ser interpretado como una pieza dentro de una evaluación más amplia y no como un filtro diagnóstico definitivo. Su presencia justificó con frecuencia la realización de imágenes, pero agregó poca capacidad para confirmar una fractura.
En una población en la que 18,5% de los pacientes no tenía molestias registradas y aun así podían encontrarse lesiones relevantes, la dependencia exclusiva de los síntomas podría generar una falsa sensación de seguridad.
Una presentación con poco o ningún dolor documentado no permitió descartar con seguridad una lesión estructural.
La evaluación inicial después de una caída de baja energía debería, por lo tanto, mantener una mirada amplia sobre el riesgo traumático. Los datos obtenidos en los hospitales universitarios de Basilea y Múnich mostraron que incluso un mecanismo aparentemente menor y una presentación con poco o ningún dolor documentado no necesariamente permiten descartar lesiones estructurales.
Conclusión
El estudio mostró que el dolor documentado condicionó la solicitud de imágenes, pero no permitió distinguir con seguridad a los adultos mayores con fracturas de quienes no las presentaban tras caídas de baja energía. La ausencia de dolor redujo el riesgo en algunas regiones, aunque no lo eliminó. Por ello, fue respaldado un bajo umbral para realizar estudios por imágenes y se planteó la necesidad de evaluaciones prospectivas más estructuradas.
Referencias
Autor
El equipo de redactores de Sapue realizo esta historia, utilizando herramientas editoriales, de traducción e inteligencia artificial. El proceso de redacción contó con incidencia humana en cada etapa.
