En este estudio de cohorte, se analizó la asociación entre el diagnóstico tardío de apendicitis y los costos de la atención hospitalaria. Se encontró que el diagnóstico tardío se asoció con un aumento del 23% en los costos ajustados, lo que resultó en un costo marginal promedio de u$d 2.712 por paciente. Los costos también fueron mayores en pacientes negros no hispanos y en hospitales que atienden a una mayor proporción de pacientes negros e hispanos.
Introducción
El diagnóstico tardío de apendicitis se ha documentado bien en poblaciones adultas y pediátricas, lo que resulta en un aumento de la duración de la estancia hospitalaria y las readmisiones a los 30 días. Si bien el diagnóstico tardío se ha observado comúnmente entre pacientes negros no hispanos, los hospitales que atienden a una mayor proporción de estos pacientes han recibido menores reembolsos de los pagadores por la atención, lo que exacerba las disparidades.
Estudios previos han encontrado un aumento de los costos, la duración de la estancia y las tasas de complicaciones entre los pacientes negros no hispanos. Sin embargo, no está claro si el aumento de los costos se asoció con un diagnóstico tardío de apendicitis o retrasos operativos en la apendicectomía.
Este estudio buscó cuantificar las diferencias en los costos de la atención hospitalaria por apendicitis asociados con el diagnóstico tardío de apendicitis.
Los objetivos fueron determinar si el diagnóstico tardío se asoció con un aumento de los costos de la atención hospitalaria, comparar los costos entre pacientes negros no hispanos y blancos no hispanos, y comparar los costos entre hospitales que atienden principalmente a pacientes negros e hispanos en comparación con hospitales que atienden a pocos pacientes negros e hispanos.
Métodos
Diseño del estudio
La junta de revisión institucional de la Universidad Northwestern aprobó el estudio. Se obtuvo una exención del consentimiento informado debido a la naturaleza anónima del conjunto de datos. El informe del estudio siguió las pautas de presentación de informes STROBE.
Fuentes de datos
Se examinaron los registros de pacientes de la Base de datos estatal de pacientes hospitalizados (SID) y las bases de datos estatales del departamento de emergencias (SEDD) del Proyecto de costos y utilización de la atención médica (HCUP) durante los años 2016 y 2017. Estos datos de reclamos de todos los pagadores ofrecen la captura más completa de todos los encuentros hospitalarios durante el período de estudio para pacientes de todas las edades.
Se seleccionaron cinco estados (Florida, Maryland, Massachusetts, Nueva York y Wisconsin) que incluían el identificador VisitLink para vincular las visitas de los pacientes entre las bases de datos SID y SEDD. Las características del hospital se obtuvieron de la Encuesta de la Asociación Estadounidense de Hospitales y se vincularon a los encuentros de pacientes mediante el número de identificación del hospital de la Asociación Estadounidense de Hospitales.
Selección de muestra
La muestra consistió en pacientes de 18 a 64 años que se sometieron a un tratamiento quirúrgico de su apendicitis con una apendicectomía abierta o laparoscópica. La población se definió en función del tratamiento quirúrgico porque la mayoría de los pacientes con apendicitis fueron tratados quirúrgicamente en 2016 y 2017. Estos pacientes fueron identificados en SID utilizando los códigos del Sistema de codificación de procedimientos de la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10-PCS) para escisión, resección, extracción, extirpación y drenaje del apéndice.
Estos pacientes fueron identificados utilizando los códigos de terminología procesal actual (CPT) para apendicectomía abierta, apendicectomía laparoscópica, apendicectomía por apendicitis perforada y drenaje de absceso apendicular. Se excluyeron los pacientes mayores de 64 años porque más comorbilidades pueden reducir la probabilidad de tratamiento quirúrgico inicial. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años porque los costos de atención hospitalaria por apendicitis ya se han estudiado en niños.
Exposición primaria
La exposición primaria fue el diagnóstico tardío de apendicitis como una variable dicotómica. Se definió como un encuentro previo en el departamento de emergencias o en el hospital como paciente hospitalizado con un diagnóstico abdominal distinto de la apendicitis y sin intervención 7 días antes del encuentro posterior por apendicectomía. La variable de tiempo (codificada como DaysToEvent) se creó con el día del encuentro por apendicectomía como el día 0.
Esta variable permitió determinar si un paciente tuvo un encuentro en el departamento de emergencias o en el hospital como paciente hospitalizado en los 7 días anteriores a su apendicectomía. Esta variable también se utilizó para identificar cuándo hubo encuentros posteriores en el departamento de emergencias o como paciente hospitalizado 30 días después del encuentro por apendicectomía. Se supuso que estos encuentros posoperatorios indicaban atención posoperatoria adicional por apendicitis en el hospital.
Resultado primario
El resultado primario de interés para este estudio fueron los costos agregados de la atención hospitalaria por apendicitis. Se utilizó la perspectiva del hospital o del médico en este análisis económico.
La perspectiva del hospital es la perspectiva más apropiada porque los hospitales soportan la mayor carga de costos de las nuevas visitas, la estancia prolongada y la readmisión.
Además, los hospitales pueden crear e implementar intervenciones para abordar el diagnóstico tardío. La variable de costo agregado de la atención hospitalaria por apendicitis combinó el costo de todos los encuentros dentro del período preoperatorio de 7 días antes de la apendicectomía, el encuentro por apendicectomía y todos los encuentros dentro del período posoperatorio de 30 días después de la apendicectomía.
El cargo hospitalario asociado con cada encuentro se multiplicó por una razón de costo a cargo específica del hospital y del año para calcular el costo del encuentro. Todas las razones de costo a cargo y los costos calculados se redujeron al primer y 99o percentil para ajustar los valores atípicos extremos. Posteriormente, el costo a nivel del encuentro se ajustó por el índice salarial o el costo de vida y la inflación a dólares estadounidenses de 2022. El ajuste del costo de vida se basó en un índice salarial anual de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid vinculado a nivel de condado utilizando los códigos de condado de la Administración del Seguro Social.
Características del paciente
Las características del paciente incluidas fueron edad, sexo, raza y origen étnico, estado del seguro y mediana de ingresos del hogar por código postal. La edad se definió en 4 categorías que incluyen las edades de 18 a 24, 25 a 34, 45 a 54 y 55 a 64 años, con 18 a 24 años como categoría de referencia.
El sexo se definió como una variable binaria, con la mujer como categoría de referencia. Las categorías de raza y origen étnico fueron definidas por HCUP, que contiene la codificación de esta variable según lo proporcionado por los hospitales. Esta variable se definió como asiática o isleña del Pacífico, hispana, negra no hispana, blanca no hispana y otra, que incluía grupos (p. ej., indio americano o nativo de Alaska) con poblaciones relativamente pequeñas en la muestra (menos del 1%). Los blancos no hispanos sirvieron como categoría de referencia para los análisis.
El estado del seguro incluía Medicare, Medicaid, seguro privado y otros. El seguro privado sirvió como referencia para los análisis. El seguro definido como otro incluía autopago, sin cargo y otro según lo indicado por el conjunto de datos HCUP. Las categorías de ingresos se separaron en cuartiles según la mediana de ingresos del hogar para cada código postal del paciente. En el año 2016, el primer cuartil fue de u$d 1 a u$d 42.999, el segundo cuartil fue de u$d 43.000 a u$d 53.999, el tercer cuartil fue de u$d 54.000 a u$d 70.999 y el cuarto cuartil fue mayor o igual a $71.000. En el año 2017, el primer cuartil fue de u$d 1 a u$d 43.999, el segundo cuartil fue de u$d 44.000 a u$d 55.999, el tercer cuartil fue de u$d 56.000 a u$d 73.999 y el cuarto cuartil fue mayor o igual a u$d 74.000. Se creó una nueva variable dicotómica llamada discontinuidad de la atención. Esta variable dicotómica se estableció en 1 si un paciente con diagnóstico tardío tuvo su encuentro inicial en un hospital diferente al hospital donde tuvo su apendicectomía posterior.
Características del hospital
Las características del hospital incluidas en el estudio fueron el tamaño de la cama, el estado de enseñanza, la afiliación a la facultad de medicina, el tipo de área estadística central (CBSA), el nivel de designación del centro de trauma, el estado y el porcentaje de altas de pacientes negros e hispanos del hospital. El tamaño de la cama se separó en 3 categorías que incluyen pequeña (<100 camas), mediana (100-499 camas) y grande (≥500 camas) con grande como referencia. El estado de enseñanza (enseñanza, no enseñanza), la afiliación a la facultad de medicina (afiliado, no afiliado) y el tipo de CBSA (urbano, rural) fueron todas variables binarias.
El nivel de designación del centro de trauma tenía 4 categorías (niveles I, II, III y IV/sin trauma) donde el nivel I era la referencia y designaba los centros de trauma con mayores recursos. El porcentaje de hospital se calculó para cada hospital cada año tomando el número total de altas de negros e hispanos no hispanos para todos los encuentros con cualquier diagnóstico y dividiéndolo por el número total de todas las altas de raza y origen étnico para todos los encuentros con cualquier diagnóstico.
Luego, los hospitales se dividieron en cuartiles según si menos del 25%, del 25% al 49.99%, del 50% al 74.99% y del 75% o más de sus altas fueron para pacientes negros o hispanos no hispanos. Se incluyeron porcentajes de altas de pacientes negros e hispanos en el modelo para evaluar las diferencias en el costo para los hospitales que atienden a mayores proporciones de poblaciones minoritarias.
Análisis estadístico
Las características a nivel del paciente y del hospital en la cohorte de diagnóstico tardío y la cohorte de diagnóstico no tardío se compararon utilizando una prueba de χ2 de Pearson. Se calcularon las medianas de los costos agregados de la atención hospitalaria por apendicitis por paciente y las características del hospital para la cohorte general, la cohorte de diagnóstico tardío y la cohorte de diagnóstico no tardío. La prueba de suma de rangos de Wilcoxon con una corrección de Bonferroni se utilizó para probar si había diferencias significativas en el costo medio no ajustado.
Se utilizó un modelo de regresión de Poisson multivariable para estimar el aumento ajustado del costo de la atención hospitalaria asociado con el diagnóstico tardío de apendicitis mientras se controlaba la edad del paciente, el sexo, la raza y el origen étnico, el estado del seguro, el cuartil de ingresos medios por código postal, el tamaño de la cama del hospital, el estado de enseñanza, la afiliación a la facultad de medicina, el tipo de CBSA del hospital, el porcentaje de altas de pacientes negros e hispanos y el estado con errores estándar robustos agrupados en el hospital.
Se eligió la regresión de Poisson porque la distribución del costo estaba muy sesgada a la derecha. La regresión de Poisson se puede utilizar con una variable dependiente continua, ya que las estimaciones de los coeficientes son consistentes siempre que el componente de media condicional del modelo se especifique correctamente. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% alrededor de las estimaciones de los coeficientes exponenciados para cada categoría de variable. Todas las pruebas estadísticas se consideraron significativas con P < .05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata 17 (StataCorp LLC) y SAS versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
La cohorte final consistió en 76.183 pacientes únicos que recibieron una apendicectomía, de los cuales 2.045 (2.7%) tuvieron un diagnóstico tardío. La cohorte incluyó 38.939 pacientes mujeres (51.1%) y 37 244 hombres (48.9%). Por edad, la cohorte más grande de pacientes tenía entre 25 y 34 años (18.399 [24.1%]), mientras que 13.626 pacientes (17.9%) tenían entre 55 y 64 años. La cohorte estaba compuesta por 2.192 pacientes asiáticos o isleños del Pacífico (2.9%), 14 132 hispanos (18.5%), 8.195 negros no hispanos (10.8%) y 46.949 blancos no hispanos (61.6%). Un total de 47.812 pacientes (62.8%) tenían seguro privado, mientras que 15.157 (19.9%) estaban cubiertos por Medicaid y 3.038 (4.0%) estaban cubiertos por Medicare por discapacidad.
Cohorte de diagnóstico tardío
Las pacientes mujeres constituían una mayor proporción de la cohorte de diagnóstico tardío, 63.2% (1.292 de 2.045 pacientes) en comparación con 50.8% (37.647 de 74.138 pacientes) en la cohorte sin retraso. Los pacientes negros no hispanos también constituían una mayor proporción de la cohorte de diagnóstico tardío, 15.6% (319 de 2.045 pacientes) en comparación con 10.6% (7.876 de 74.138 pacientes) en la cohorte sin retraso.
Entre todas las categorías raciales y étnicas, los pacientes negros no hispanos tuvieron la tasa más alta de diagnóstico tardío 3.9% (319 de 8.195), en comparación con 2.6% (1.226 de 46.949) entre los pacientes blancos no hispanos, 2.5% (355 de 14.132) entre los pacientes hispanos, 2.2% (102 de 4.715) entre pacientes de otra raza y origen étnico, y 2.0% (43 de 2.192) entre pacientes asiáticos. Entre los 2.045 pacientes con diagnóstico tardío, 903 (44.5%) tuvieron su encuentro inicial en un hospital diferente al hospital donde recibieron una apendicectomía o discontinuidad de la atención.
Costos de la atención hospitalaria por apendicitis sin ajustar
En los 5 estados que consideramos en 2016 a 2017, la mediana (rango intercuartílico) del costo no ajustado de la apendicitis no retrasada fue de u$d 9.177 (u$d 5.575 – u$d 14.481). Los pacientes con diagnóstico tardío tuvieron un costo medio más alto en todos los grupos de edad, sexo, raza y origen étnico, estado del seguro y cuartil de ingresos en comparación con el grupo sin retraso. El diagnóstico tardío tuvo una mediana (rango intercuartílico) significativamente mayor del costo no ajustado de u$d 11.099 (u$d 6.752 – u$d 17.740).
Cabe destacar que los pacientes negros no hispanos con diagnóstico tardío tuvieron una mediana (rango intercuartílico) no ajustada más alta (u$d 13.027 [u$d 8.004-u$d 19.947]) en comparación con los pacientes negros no hispanos con diagnóstico no tardío (u$d 10.650 [u$d 6.471-$17.074]).
Si los pacientes experimentaron discontinuidad en la atención, tuvieron un costo medio significativamente mayor de u$d 11.794 (u$d 6.858-u$d 18.431) en comparación con u$d 10.657 (u$d 6.597-u$d 17.165) entre los pacientes con diagnóstico tardío que no experimentaron discontinuidad. Los pacientes con diagnóstico tardío generalmente mostraron un costo más alto en todas las características del hospital en comparación con la cohorte sin retraso.
Discusión
Este estudio buscó cuantificar las diferencias en los costos de la atención hospitalaria por apendicitis asociados con el diagnóstico tardío de apendicitis. Esta estimación incluye la apendicitis perforada, así como cualquier nueva visita de 30 días para dar una comparación de costos más realista, ya que los pacientes presentan apendicitis perforada por muchas razones distintas del diagnóstico tardío. La apendicitis se diagnostica en 292 297 pacientes anualmente en los EE. UU.
Una tasa de diagnóstico tardío del 2.7% afectará a 7.892 pacientes anualmente y, dado que la diferencia de costo marginal medio es de u$d 2.712.45, esto conduce a u$d 21.406 de costo prevenible por mala calidad del diagnóstico cada año. Los costos de la atención hospitalaria por apendicitis fueron significativamente más altos entre los pacientes negros no hispanos y los pacientes blancos no hispanos después de controlar el diagnóstico tardío.
El diagnóstico tardío, además de conducir a la peor calidad de salud y mayores costos de atención, se distribuye de manera desigual, concentrándose en poblaciones minoritarias raciales y étnicas.
El diagnóstico tardío es un ejemplo único de objetivo de lo que comúnmente se describe como desperdicio en el tratamiento médico, con mala calidad a alto costo, así como una práctica que exacerba la desigualdad en el acceso a la atención médica y la desigualdad en la salud entre los pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos. Lo que nos parece más alarmante es la desigualdad en la forma en que el diagnóstico tardío se distribuye por sexo, raza y origen étnico, así como los mayores costos concentrados en poblaciones de pacientes minoritarios.
Está establecido que las mujeres y los pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos tienen retrasos más frecuentes en la atención guiada por pautas para el infarto agudo de miocardio y experimentan atención retrasada en lesiones, accidentes cerebrovasculares y enfermedades críticas.
Aunque no podemos estar seguros en este análisis de por qué sucede, investigaciones previas sugieren que las intervenciones que pueden ayudar a abordar estas desigualdades en el diagnóstico y la atención oportunos incluyen la contratación de más mujeres y médicos de grupos minoritarios raciales y étnicos en medicina, así como protocolos de diagnóstico y tratamiento más estandarizados. Estos hallazgos fueron similares a lo que se ha observado en la investigación de disparidades quirúrgicas. También respaldan que la reducción del diagnóstico tardío podría reducir los costos generales de la atención.
Desde la perspectiva del liderazgo hospitalario, una forma de reducir el diagnóstico tardío y sus costos potenciales es trabajar a nivel institucional para garantizar que se brinde una atención culturalmente informada a pacientes de todos los orígenes raciales y étnicos. Podríamos postular que los médicos son menos exhaustivos en su evaluación de los pacientes minoritarios, lo que resulta en tasas más altas de diagnóstico tardío. Sin embargo, la comprensión empírica del mecanismo de cómo los pacientes minoritarios experimentan un diagnóstico más tardío y un mayor costo de la atención justifica un estudio adicional para comprender mejor los factores sociales determinantes de la salud en estas poblaciones.
Además, la atención quirúrgica de las minorías se concentra en ciertos hospitales. Los diagnósticos tardíos de apendicitis fueron menos comunes en hospitales que atienden a más del 75% de pacientes negros e hispanos, como se observó anteriormente. Sin embargo, los hospitales que atienden a más del 75% de pacientes negros e hispanos tuvieron mayores costos de atención hospitalaria por apendicitis entre las cohortes retrasadas y no retrasadas.
Es probable que el motivo por el que los hospitales que atienden a poblaciones minoritarias raciales y étnicas a tasas más altas estén lidiando con mayores costos sea multifactorial.
Algunos de estos hospitales pueden ser hospitales de la red de seguridad con menos recursos de mejora de la calidad para facilitar el rendimiento de los pacientes. Los pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos tienen más barreras de acceso a la atención médica, lo que lleva a más comorbilidades avanzadas, así como a apendicitis en el momento de la presentación en el departamento de emergencias y, por lo tanto, a más complicaciones. Las políticas de reembolso basadas en el valor penalizan a estos hospitales de manera desproporcionada y, por lo tanto, perpetúan las disparidades raciales y étnicas en la atención médica.
Además, este estudio reafirma que los hospitales que atienden a altas proporciones de poblaciones minoritarias brindaron atención de alta calidad porque tenían tasas más bajas de diagnóstico tardío de apendicitis en comparación con los hospitales que atienden a relativamente muy pocos pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos. El diagnóstico tardío puede ser una métrica de calidad más equitativa para que los pagadores construyan políticas de reembolso basadas en el valor. Esto recompensaría mejor el desempeño de alta calidad en hospitales que tratan a más pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos, lo que ayudaría a compensar parte de la carga de costos adicional que enfrentan para mejorar la calidad general de la atención en lugar de penalizarlos diferencialmente y empeorar las desigualdades del sistema de salud.
Los estudios futuros importantes para agregar a este trabajo incluyen (1) una comprensión cualitativa del proceso de diagnóstico de la apendicitis y cómo difiere entre los grupos raciales y étnicos; (2) una revisión de investigación exhaustiva con tasas contemporáneas de uso de tomografía computarizada multicorte y tasas de falsos positivos bajas asociadas, así como las tasas de complicaciones extremadamente bajas y el costo de la apendicectomía laparoscópica; y (3) un análisis de decisiones para crear evidencia para respaldar un enfoque de diagnóstico más estandarizado para la apendicitis aguda.
Conclusión
En este estudio de cohorte, el diagnóstico tardío se asoció con mayores costos de atención hospitalaria por apendicitis. Los costos de atención hospitalaria por apendicitis fueron significativamente más altos entre los pacientes negros no hispanos y los pacientes blancos no hispanos después de controlar el diagnóstico tardío.
Los costos de atención hospitalaria por apendicitis fueron más altos entre los hospitales que atendieron a más del 75% de pacientes negros e hispanos en comparación con los hospitales que atendieron a menos del 25% de pacientes negros e hispanos.
Estos resultados sugieren que el diagnóstico tardío puede ser una métrica de calidad más equitativa para que los pagadores construyan políticas de reembolso basadas en el valor, una que recompensaría el desempeño de alta calidad en hospitales que tratan a una mayor proporción de pacientes de grupos minoritarios raciales y étnicos, lo que a su vez ayudaría a compensar parte de la carga de costos en lugar de penalizarlos diferencialmente y empeorar las desigualdades del sistema de salud.
