En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con trastorno por uso de opioides que iniciaron medicación para el trastorno tras una visita al hospital o al servicio de urgencias, se observó una reducción en las probabilidades de sobredosis de opioides a los 6 meses, pero no a los 12 meses. Se necesitan esfuerzos para mejorar la implementación de la medicación y la retención en el tratamiento para reducir las sobredosis.
Introducción
Las hospitalizaciones relacionadas con opioides en EE. UU. han aumentado considerablemente en los últimos años, de 136.8 por 100.000 habitantes en 2005 a 250.4 por 100.000 habitantes en 2020. Las hospitalizaciones relacionadas con el trastorno por uso de opioides representaron alrededor del 3.4% de todas las hospitalizaciones en áreas metropolitanas en 2016.
Estas hospitalizaciones no siempre están relacionadas con sobredosis, sino con el espectro de morbilidad que acompaña al consumo de sustancias, como la infección por VIH, la hepatitis, la endocarditis, las infecciones de la piel y los tejidos blandos y la bacteriemia. Las complicaciones relacionadas con los opioides contribuyen de manera desproporcionada a las muertes asociadas con la sepsis en pacientes más jóvenes.
Aunque una visita al hospital, ya sea una hospitalización o una visita al servicio de urgencias, es un evento indeseable para cualquier persona, representa una oportunidad para involucrar a los pacientes en la medicación para el trastorno.
Múltiples guías recomiendan el uso de medicación, específicamente buprenorfina, metadona o naltrexona, para tratar el trastorno y la abstinencia de opioides en pacientes hospitalizados y aquellos atendidos en el servicio de urgencias. Las personas que inician el tratamiento con buprenorfina durante la hospitalización experimentan varias mejoras en los resultados, incluida una mayor retención en el tratamiento, más días sin drogas y menores probabilidades de readmisión.
Como resultado, algunos hospitales han comenzado a implementar una variedad de programas, incluidos equipos especializados para iniciar el tratamiento con buprenorfina en el hospital y la creación de servicios generales de consulta de medicina para la adicción.
En un sistema, los pacientes hospitalizados que recibieron medicación en o antes de la fecha de admisión (frente a los que no) tuvieron menos probabilidades de tener una readmisión no planificada (13% frente a 22%), y otro estudio encontró que los pacientes que participaban en un servicio de consulta de adicciones para pacientes hospitalizados (frente a los que no) tenían tasas más altas de tratamiento por trastorno por uso de sustancias después del alta (39% frente a 23%).
Se teoriza que la expansión del servicio de consulta de adicciones reduciría las muertes relacionadas con el fentanilo. Existe evidencia de ahorros sustanciales en los costos para el sistema de atención médica para los pacientes que inician el tratamiento con buprenorfina.
La medicación está infrautilizada, con aproximadamente el 87% de las personas con trastorno por uso de opioides en el último año que no la reciben. El uso de la visita al hospital como una oportunidad para iniciar la medicación para pacientes con trastorno podría mejorar esta brecha en el tratamiento. Además, el alta dirigida por el paciente es un resultado negativo marcado para los pacientes con trastorno que están hospitalizados, particularmente para las personas que se inyectan drogas.
Un gran estudio que evaluó los ingresos en 362 hospitales de EE. UU. encontró que la administración de medicación en el hospital se asoció con un menor riesgo de alta dirigida por el paciente, sin embargo, se usó solo el 22% de las veces para pacientes ingresados con trastorno.
Los resultados de iniciar la medicación después de una visita al hospital se han centrado en gran medida en la tasa de seguimiento ambulatorio o readmisión. Para los pacientes que no recibían medicación previamente, la asociación entre iniciar la medicación después de una visita al hospital (ya sea una visita al servicio de urgencias o una admisión) y una sobredosis futura no se ha estudiado en gran medida.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue abordar esta brecha aprovechando un conjunto de datos de salud pública vinculado integral en Oregón, que incluye visitas al servicio de urgencias y admisiones hospitalarias, dispensaciones de medicamentos del programa de monitoreo de medicamentos recetados, datos de facturación relacionados con medicamentos y registros de estadísticas vitales para evaluar si los pacientes diagnosticados con trastorno que iniciaron medicación después de una visita al hospital (por razones distintas a la sobredosis) tuvieron menores probabilidades ajustadas de sobredosis de opioides fatal y no fatal a los 6 y 12 meses.
Métodos
El Comité de Investigación Humana de Mass General Brigham aprobó este estudio de cohorte y se renunció al requisito de consentimiento del paciente porque este estudio presentaba un riesgo mínimo para los participantes y la investigación no se podía realizar de manera práctica sin la exención. Se siguió la guía de informes Fortalecimiento del informe de estudios observacionales en epidemiología (STROBE).
Fuentes de datos
Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó un subconjunto de la base de datos del Registro de Riesgo de Opioides Integral de Oregón. La fuente de datos fundamental para la base de datos es la Base de datos de reclamos de todos los pagadores de Oregón, que incluye reclamos de Medicaid, Medicare (tradicional y Medicare Advantage) y seguros comerciales para aproximadamente el 80% de los habitantes de Oregón de 2013 a 2020.
La base de datos se vinculó de manera probabilística utilizando el nombre, el apellido y la fecha de nacimiento, con un umbral del 85%, al programa de monitoreo de medicamentos recetados de Oregón, los certificados de defunción de registros vitales de Oregón, los servicios médicos de emergencia y la base de datos de altas hospitalarias de Oregón. Las altas del servicio de urgencias se determinaron a partir de los datos de la base de datos de reclamos de todos los pagadores de Oregón.
Muestra de estudio
Para la visita índice, se identificaron pacientes con códigos de diagnóstico relacionados con trastorno (códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión
También se excluyeron los pacientes con códigos de sobredosis (intoxicación) en su visita índice, ya que la población de estudio prevista eran pacientes con trastorno que tenían una razón para recibir atención médica además de la sobredosis. Cuando una hospitalización resultó de una visita al servicio de urgencias, se consideró una hospitalización y solo se consideraron los códigos de diagnóstico final de la hospitalización.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años. La raza y el origen étnico no se incluyeron debido a la falta sustancial de datos. Para garantizar la captura de todos los resultados relevantes, se restringió la muestra a los pacientes que tenían una inscripción continua en el seguro 6 meses antes y 12 meses después de la visita al hospital índice, pero se permitió una brecha de hasta 60 días en la cobertura. Para evitar registros correlacionados, se incluyó solo el primer episodio de cada paciente en el período de estudio y, por lo tanto, se excluyeron las personas con una hospitalización relacionada con trastorno o una visita al servicio de urgencias en los 6 meses anteriores.
Para asegurar que solo se incluyeran pacientes que comenzaban la medicación, también se excluyeron las personas con evidencia de recepción de medicación (ya sea un código de facturación para buprenorfina, metadona o naltrexona administrada en la clínica o un registro del programa de monitoreo de medicamentos recetados de una dispensación de una formulación para el trastorno para buprenorfina) en los 6 meses anteriores.
Covariables
Se clasificó la edad en grupos al 1 de enero de 2017 (18-24, 25-39, 40-54, 55-74 y ≥75 años). Otras covariables incluyeron sexo, tipo de plan de seguro (comercial, Medicaid, Medicare o inscripción dual) y puntaje de comorbilidad de Elixhauser (0, 1-2 o ≥3 comorbilidades).
Exposición
Se evaluó la recepción de medicación en los 7 días posteriores a una visita al hospital relacionada con el trastorno como la principal exposición.
El uso de medicación se caracterizó como la recepción de buprenorfina, metadona o naltrexona en un entorno ambulatorio utilizando códigos de procedimiento o teniendo una formulación para el trastorno buprenorfina en el programa de monitoreo de medicamentos recetados.
Resultados
Se siguió a los pacientes durante 6 y 12 meses después de su visita al hospital relacionada con el trastorno y se evaluó su primera aparición de un evento no fatal o fatal relacionado con opioides. Los eventos de sobredosis de opioides no fatales se obtuvieron de los registros de alta hospitalaria y las reclamaciones de seguros del servicio de urgencias de la base de datos de reclamos de todos los pagadores de Oregón para cualquier evento de intoxicación por opioides (códigos CIE-10 T40.0, T40.1, T40.2, T40.3, T40.4 y T40.6).
Los eventos de sobredosis de opioides fatales se capturaron utilizando códigos de causa subyacente de muerte (códigos CIE-10 X40-X44, X60-X64, X85 e Y10-Y14) con múltiples códigos de causa de muerte (códigos CIE-10 T40.0, T40.1, T40.2, T40.3, T40.4 y T40.6). También se buscaron en los campos de texto literal del registro de defunción los términos asociados con la sobredosis de opioides y heroína. Los resultados también se estratificaron por tipo de medicación y ubicación de la atención (solo visita al servicio de urgencias frente a hospitalización).
Análisis estadístico
Se generaron distribuciones de frecuencia de las características de la muestra, incluyendo edad, sexo, plan de seguro, comorbilidades y eventos de sobredosis relacionados con opioides, estratificados por recepción o no recepción del tratamiento con medicación 7 días después del alta de una visita relacionada con el trastorno. Luego se utilizó un modelo de regresión logística para investigar la asociación entre la recepción de medicación durante ese tiempo y tener un evento de sobredosis de opioides dentro del período de seguimiento de 6 o 12 meses del estudio.
Se eligió un modelo de regresión logística en lugar de un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox debido a la naturaleza cualitativa del resultado (una sobredosis). El objetivo era identificar factores asociados de alguna manera con los resultados, pero no factores asociados con una ocurrencia posterior en el período de seguimiento. Además, un modelo de regresión logística no se basa en un supuesto de riesgos proporcionales. Después del análisis principal, se estudiaron los pacientes que recibieron medicación después de una visita al servicio de urgencias y luego, por separado, los dados de alta después de la hospitalización.
También se realizaron análisis de subgrupos de cada agente específico de medicación. Todos los análisis secundarios se ajustaron por características individuales. En consecuencia, estos resultados deben considerarse exploratorios, recomendando un seguimiento adicional. Se realizaron todos los análisis entre mayo de 2023 y enero de 2024 utilizando SAS, versión 9.3 (SAS Institute Inc).
Resultados
Hubo 22.235 pacientes que tuvieron una visita relacionada con el trastorno incluida durante el período de estudio. La mayoría eran mujeres (53.1%); El 46,9% eran hombres.
Un total de 6.8% tenían entre 18 y 24 años; 25.0%, 25 a 39 años; 19.3%, 40 a 54 años; 37.0%, 55 a 75 años; y 11.9% 75 años o más. Además, 46 pacientes (0.2%) tuvieron una sobredosis fatal a los 6 meses y 76 (0.3%) tuvieron una sobredosis fatal a los 12 meses.
Los tipos de seguros más frecuentes fueron Medicaid (48.5%) seguido de Medicare (28.9%), inscripción dual en Medicaid y Medicare (11.6%) y comercial (7.7%). La mayoría de los pacientes (58.4%) tenían 3 o más comorbilidades de Elixhauser codificadas. Los pacientes de Medicaid tuvieron la tasa más alta de recepción del tratamiento (982 [9.1%]) seguidos por los pacientes con doble inscripción (982 [1.8%]) y los pacientes de Medicare (56 [0.9%]) recibieron tratamiento.
En general, 1184 pacientes (5.3%) recibieron medicación dentro de los 7 días posteriores a una visita al servicio de urgencias o hospitalización. De estos, 683 (57.7%) recibieron buprenorfina, 463 (39.1%) recibieron metadona y 46 (3.9%) recibieron naltrexona inyectable de acción prolongada.
Hubo 452 eventos índice de sobredosis no fatales y fatales en 6 meses y 758 eventos de sobredosis en 12 meses. Este hallazgo indica que, de los pacientes incluidos, el 2.0% tuvo un evento de sobredosis dentro de los 6 meses y el 3.4% tuvo un evento dentro de los 12 meses.
Después de ajustar por edad, sexo, pagador y número de comorbilidades, los pacientes que recibieron medicación dentro de los 7 días posteriores al alta tuvieron menores probabilidades ajustadas de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses en comparación con aquellos que no la recibieron (razón de probabilidades ajustadas, 0.63; intervalo de confianza del 95%, 0.41-0.97). A los 12 meses, la razón de probabilidades ajustadas de sobredosis fatal o no fatal fue inferior a 1 pero no alcanzó significación estadística (razón de probabilidades ajustadas, 0.79; intervalo de confianza del 95%, 0.58-1.08). Para las sobredosis fatales, hubo 46 eventos a los 6 meses y 76 eventos a los 12 meses.
No hubo asociación entre la recepción de medicación y la sobredosis fatal a los 6 meses (razón de probabilidades ajustadas, 0.63; intervalo de confianza del 95%, 0.15-2.66) o 12 meses (razón de probabilidades ajustadas, 0.73; intervalo de confianza del 95%, 0.26-2.02).
Luego se separó la cohorte en aquellos que recibieron medicación después de una visita al servicio de urgencias o después del alta después de la hospitalización. Hubo 8345 pacientes dados de alta después de una visita al servicio de urgencias, de los cuales 694 (8.3%) recibieron medicación dentro de los 7 días posteriores al alta. La tasa de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses fue del 2.9% (n = 244) y a los 12 meses fue del 5.1% (n = 423).
Hubo menores probabilidades de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses entre los pacientes que recibieron medicación después de una visita al servicio de urgencias (razón de probabilidades ajustadas, 0.57; intervalo de confianza del 95%, 0.33-0.98), pero no hubo diferencia en las probabilidades a los 12 meses. Hubo 13 890 pacientes dados de alta después de la hospitalización, de los cuales 491 (3.5%) recibieron medicación dentro de los 7 días posteriores al alta.
La tasa de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses fue del 1.5% (n = 208) y a los 12 meses fue del 2.4% (n = 208). Las probabilidades ajustadas no fueron significativamente diferentes en esta subpoblación.
Al evaluar los agentes específicos recibidos, los pacientes tuvieron un menor riesgo de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses asociado con el uso de buprenorfina (razón de probabilidades ajustadas, 0.50; intervalo de confianza del 95%, 0.27-0.95). Sin embargo, no hubo asociación con el uso de metadona (razón de probabilidades ajustadas, 0.57; intervalo de confianza del 95%, 0.28-1.17). Las razones de probabilidades ajustadas para la sobredosis a los 12 meses con cada medicamento no fueron significativas. No se informan los resultados asociados con el uso de naltrexona debido al pequeño número de eventos (4 sobredosis a los 6 meses).
Discusión
Este estudio de cohorte encontró que la recepción de medicación dentro de los 7 días posteriores a una visita al hospital se asoció con menores probabilidades de sobredosis fatal o no fatal a los 6 meses, pero no a los 12 meses. Las menores probabilidades de sobredosis a los seis meses son notables y consistentes con estudios previos que observaron otros resultados positivos, como menores tasas de readmisión y mayores tasas de retención en el tratamiento.
Este estudio encontró que solo el 5.3% de los pacientes tenían evidencia de inicio de medicación, lo que indica una oportunidad de mejora, especialmente considerando otro estudio en Oregón que encontró que los pacientes hospitalizados con trastorno tenían una mortalidad del 7.8% a 1 año (4.5% directamente por causas relacionadas con las drogas).
Las pautas de la Sociedad de Medicina Hospitalaria ahora recomiendan el inicio de medicación para pacientes hospitalizados con problemas relacionados con el trastorno, y estos hallazgos respaldan aún más esa recomendación. También se encontró que las tasas variaban según la población de pacientes, con un 10.6% de los pacientes de 18 a 24 años y solo un 1.8% de los de 55 a 74 años que recibieron tratamiento.
Estos hallazgos son preocupantes dado que el trastorno y la sobredosis aún ocurren en poblaciones mayores. Los pacientes de Medicaid tuvieron la tasa más alta de recepción del tratamiento (9.1%), pero solo el 1.8% de los pacientes con doble inscripción y el 0.9% de los pacientes de Medicare recibieron tratamiento. Los hallazgos sugieren que se necesitan más intervenciones para abordar la amplia gama de brechas a nivel del sistema que influyen en las bajas tasas de prescripción de medicación en los hospitales.
La tasa de sobredosis en la población de pacientes en este estudio también fue de interés. En trabajos anteriores, el 5.5% de los pacientes del servicio de urgencias dados de alta después de una sobredosis murieron dentro de los 12 meses. En la cohorte actual, solo el 0.3% de los pacientes tuvieron una sobredosis fatal dentro de los 12 meses, lo que sugiere que esta población puede estar en menor riesgo que aquellos dados de alta de un servicio de urgencias después de una sobredosis.
Aunque el inicio de la medicación se asoció con menores probabilidades de sobredosis a los 6 meses, no hubo asociación a los 12 meses. Se desconoce si este hallazgo se debe al pequeño tamaño de la muestra o a la falta de efectos del tratamiento. Solo se evaluó si se obtuvo medicación inmediatamente después de la hospitalización, pero no se realizó un seguimiento longitudinal de los pacientes para evaluar si continuaron recibiendo medicación
La retención en el tratamiento es un factor significativo asociado con la disminución de la mortalidad, y se necesitará más investigación para determinar qué factores contribuyen a que los pacientes continúen el tratamiento después de que se inicia en el entorno hospitalario.
En, hasta donde se sabe, el primer estudio grande de inicio de buprenorfina en los servicios de urgencias, hubo una mayor retención en el tratamiento a los 30 días, pero el aumento asociado se disipó después de 6 meses, lo que enfatiza la necesidad de mejoras generales en el sistema de atención del trastorno para hacerlo más centrado en el paciente y accesible.
El uso de buprenorfina se asoció con menores probabilidades de sobredosis a los 6 meses, pero la metadona no. Al igual que con el hallazgo a los 12 meses, esta falta de asociación podría estar relacionada con un pequeño número de resultados. Sin embargo, también puede representar una menor efectividad de la metadona iniciada en el entorno hospitalario. Aunque los resultados asociados con la metadona y la buprenorfina son similares, existen múltiples complejidades relacionadas con el inicio de la metadona en el hospital, incluida la necesidad de establecer un vínculo con un programa de tratamiento ambulatorio que dispensa metadona.
Estos desafíos no son insuperables, y existe un marco para que los hospitales guíen la implementación. A diferencia de la metadona, la buprenorfina se puede recetar y dispensar en farmacias comerciales, aunque el acceso varía. La reciente abolición de la exención X de la buprenorfina puede alentar a más prescriptores a proporcionar este medicamento a sus pacientes, pero persisten las barreras en las farmacias.
El estudio actual examinó específicamente los factores a nivel del paciente (es decir, edad, sexo y número de comorbilidades), pero no se pudieron determinar las características de los hospitales en los que se trató a las personas. La medicación es solo una consideración; los hospitales que utilizan otras técnicas, como clínicas puente para facilitar el tratamiento ambulatorio continuo, navegadores de sustancias y/o entrenadores de recuperación de pares, y equipos de consulta de adicciones dedicados, pueden tener más éxito en vincular a los pacientes con el tratamiento continuo y alentar a los pacientes a comenzar la medicación.
También puede haber razones por las que los pacientes no quieren comenzar la medicación incluso cuando se recomienda, como el temor a la abstinencia precipitada de la buprenorfina; el uso reciente de opioides, lo que excluiría el uso de naltrexona; o cuando el paciente aún no está listo para el tratamiento del trastorno.
Limitaciones
Existen varias limitaciones en este estudio que se deben considerar. Principalmente, este fue un estudio observacional retrospectivo que se basó en datos de códigos de facturación administrativos que capturaron visitas hospitalarias, dispensación de medicamentos y resultados en un solo estado.
La base de datos de reclamos de todos los pagadores de Oregón captura información de aproximadamente el 80% de la población, pero 1 de cada 5 no está incluido. Para determinar los resultados, se requirió una inscripción continua con una brecha máxima de 60 días. Al hacerlo, probablemente se excluyó a los pacientes más vulnerables que no tenían seguro o que interrumpieron el seguro durante el período de estudio.
Se consideraron ciertas características básicas del paciente, pero no se pudieron incluir otras que pueden ser importantes, como la ubicación de residencia (particularmente rural frente a urbana, lo que puede afectar el acceso al tratamiento de medicación), el motivo de la visita al hospital o la sustancia principal utilizada (p. ej., opioides recetados, heroína o fentanilo). Aunque se intentó considerar la gravedad de la enfermedad al incluir el número de comorbilidades de Elixhauser, es posible que solo los pacientes más sanos, aquellos que expresaron interés en la medicación y motivación para la recuperación, o aquellos que tenían otra característica no disponible en los datos recibieron el tratamiento, lo cual es una amenaza para la validez.
No se pudieron determinar las afecciones comórbidas individuales a partir de la datos. Tampoco se pudo determinar la disposición de los pacientes para el tratamiento de medicación, incluso si se ofreció pero se rechazó. Tampoco se determinó la dosis de la medicación administrada, si el tratamiento continuó más allá de los primeros 7 días o si la receta se generó durante o después de la visita al hospital.
Conclusiones
Los hallazgos de este estudio sugieren que el inicio de medicación dentro de los 7 días posteriores a una visita al hospital se asoció con una reducción en las probabilidades de sobredosis de opioides a los 6 meses, pero no a los 12 meses. Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de pacientes recibió medicación. Se necesitan más esfuerzos para mejorar la implementación de medicación y la retención en el tratamiento después de una visita al hospital para reducir las sobredosis relacionadas con opioides.
