Está excelente editorial de NEJM del 13 de enero del 2021, (Un poco de) Claridad en el plasma convaleciente para Covid-19 , repasa la historia de la inmunoterapia pasiva desde finales del siglo XIX, en el tratamiento de la Difteria, Influenza, y en la profilaxis y tratamiento de diversos patógenos como el VSR, CMV, Hepatitis B, Hepatitis A, SARS, MERS y Ébola, hasta el tratamiento de distintas inmunodeficiencias.
A esta lista se suma el uso de plasma de convalecientes en la Fiebre Hemorragia Argentina, causada por el Virus Junín, en la que se logró bajar 10 veces la mortalidad, de un 30 a 3 %, no incluida en esta publicación. Se ha usado ampliamente el plasma de convalecencia en el tratamiento del Covid-19.
Ya en Influenza A, y SARS, diversos estudios sugirieron que el uso temprano del plasma de convalecientes, poco después del inicio de síntomas, antes de desarrollar enfermerdad crítica, podía tener un beneficio en la mortalidad.
Los ensayos clínicos controlados iniciales de plasma de convalecientes, que incluyeron pacientes con Covid-19 internados, con enfermedad moderada a grave, proporcionaron pruebas débiles de eficacia, como por ejemplo el de Li y colegas, ya que básicamente, se quedaron sin pacientes (por la merma del número de casos en al región de China donde se estaba realizando el estudio).
Se demostró en diferentes trabajos, seguridad, como por ejemplo en la serie de publicaciones de la Clínica Mayo de los Estados Unidos en alrededor de 35.000 pacientes, más allá de los eventos adversos graves de las transfusiones (sobrecarga, injuria pulmonar asociada a transfusión y reacciones alérgicas), sin evidencia de amplificación del proceso inflamatorios inducido por los AC.
En Estados Unidos, surgieron opiniones encontradas. La FDA otorgó una autorización de uso de emergencia, sugiriendo que los beneficios del plasma convaleciente compensaban sus riesgos, e hizo recomendaciones acerca de la fabricación, almacenamiento y uso en pacientes internados con signos de progresión de la infección. Por el contrario, el NIH (algo así con el Ministerio de Salud), declaró que los datos eran insuficientes para recomendar a favor o en contra del uso de plasma convaleciente.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB), recomiendan su uso solo en contexto de ensayos clínicos, y que aquellos pacientes con enfermedad crítica y en UTI, es poco probable que se beneficien con el tratamiento de plasma de convalecientes, y que debe usarse lo antes posible en el curso de la infección, para lograr mejores resultados (<72 horas del inicio de síntomas). El 24 de noviembre del 2020 se publicó en el NEJM, Simonovich y colegas, en un estudio multicéntrico llevado a cabo en Argentina, doble ciego, aleatorizado 2:1 a favor de la intervención, en que 228 pacientes con neumonía grave por Covid-19, recibieron plasma convaleciente, no se evidenciaron beneficios significativos en el estado clínico o en la mortalidad global a 30 días, entre los que recibieron plasma convaleciente o placebo.
Llegamos un ECA de alta calidad, multicéntrico, también argentino, llevado a cabo por Libster, Pollak y colegas, publicado en NEJM el 8 de enero del 2020. La población, adultos mayores (65-74 años con comorbilidades o 75 años o mayores independientemente de las comorbilidades), ambulatorios, con síntomas de enfermedad leve y temprana (<72 horas del inicio de síntomas), aleatorizados a recibir plasma convaleciente con alto título de AC contra SARS-CoV-2, versus placebo. Sé vio que de estos, 16% progresaban a enfermerdad grave en el grupo de la intervención versus 31 % en el grupo placebo. La conclusión: Los adultos mayores, con enfermerdad leve, tratados tempranamente con plasma convaleciente con altos títulos de AC contra SARS-CoV-2, redujeron su progresión a enfermerdad grave.
De este editorial del NEJM, surgen 2 propuestas:
– 1. Reservar la administración de plasma convaleciente con alto título de AC (en promedio, menos del 20 % de las muestras) a los pacientes que cumplen con los criterios del ensayo de Libster y Pollak (se podría incluir acá a pacientes jóvenes, de alto riesgo).
– 2. Desalentar el uso compasivo de plasma convaleciente en pacientes distintos a aquellos con enfermedad temprana ( o sea, los grave o críticamente enfermos).
Este enfoque a la vista de la nueva evidencia va a llevar a la extensión de las transfusiones de plasma de convaleciente a un nivel de atención prehospitalario, un una derivación del recurso al lugar en que parece tener mayor beneficio.
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