Introducción

La dilatación aneurismática de la arteria esplénica, ocupa el tercer lugar luego del de la aorta abdominal y el de las arterias ilíacas. Con una prevalencia del 10%, según reportes de autopsias.(2) Fue descripto por primera vez en cadáveres en 1770 por Beaussier. (5) La incidencia del AAE varía desde el 0,1 al 10,4% en la población general (4,6, 18). Es cuatro veces más común en mujeres que en hombres. (3,16) La importancia del diagnóstico y tratamiento de AAE se centra en su riesgo de rotura. El cual aumenta de manera significativa al superar los 2 cm de diámetro. La mortalidad después de la rotura varía desde entre el 25 y el 70%, dependiendo de la patología concomitante. (2) Se presenta un caso de shock hipovolémico por rotura de aneurisma de arteria esplénica.

Presentación del Caso

Paciente masculino de 64 años, sin antecedentes relevantes, que consulta por dolor abdominal de comienzo súbito posterior a esfuerzo físico (coito y consumo de Sildelnafil 50 mg) asociado a episodio sincopal y sudoración profusa. A su ingreso a la guardia, al examen físico se encuentra sudoroso, taquicárdico e hipotenso con dolor abdominal generalizado y reacción peritoneal. Se lo expande con fluidos con respuesta óptima inicial. Tomografía Computada de abdomen y pelvis que evidencia liquido libre intraabdominal por lo que se decide conducta quirúrgica.

Se realiza laparotomía explorado en la que se encuentra hemoperitoneo de aproximadamente 1,5 litros, por ruptura de arteria esplénica en su tercio medio. Debido a la inestabilidad hemodinámica (hipotensión severa con respuesta parcial a expansión con fluidos y drogas vasoactivas) se realiza hemostasia del saco aneurismático mediante sutura continua ida y vuelta, dejando el abdomen abierto y contenido.

Foto 3 – Donde señala la flecha se observa claramente el aneurisma.

En el intraoperatorio en laboratorio se obtiene un Hematocrito (Hto) de 22% por lo que se transfunde con 4 Unidades de Glóbulos Rojos Concentrados (UGRC) y 6 Unidades de Plasma Fresco Congelado. Se continúa reposición con Ringer Lactato y con infusión de noradrenalina para mantener Tensión Arterial Media de 55 mmHg.

Ingresa a UTI con Escala de sedación/agitación de Richmond (RASS) de -5, anormal hemodinamicamente con requerimiento de 0.2 Gammas/Kg/min, a las 24 hs se suspenden vasopresores y se transfunde con 2 UGRC. Escala de Transfusión Masiva ABC (ABC SCORE): 3 y APACHE II: de 20 (35.5%). A las 48 hs, con hemodinamia normal (sin inotrópicos) se realiza lavado de cavidad con cierre de pared. A las 48 hs se realiza destete (weaning) de la Asistencia Respiratoria Mecánica, con posterior extubación sin complicaciones.

A los 15 días se externa con buena evolución. Se le realiza arteriografía con sustracción digital diferida ambulatoria, que evidencia aneurisma en tercio medio de arterial esplénica, el cual se resolvió mediante embolización con coils.

Discusión

La arteria esplénica se origina en el tronco celíaco, y sufre una bifurcación primaria en el hilio del bazo. Transcurre estrechamente aplicada al borde superior del páncreas. Irriga al bazo y al páncreas. Como también la curvatura mayor del estómago a través de los vasos cortos gástricos y la arteria gastroepiploica izquierda.(23) La mayoría de los aneurismas se desarrollan en el tronco principal de la arteria esplénica. Los aneurismas distales a la bifurcación primaria son infrecuentes y ocasionalmente involucran ramas pequeñas en el hilio esplénico. Los AAE verdaderos ocurren mayormente en el tercio distal de la arteria esplénica(75%), seguido por el tercio medio (20%).

Suelen ser solitarios y de forma sacular. (14,17) El tamaño promedio del AAE en el momento de la detección es de aproximadamente 2,1 cm y raramente excede los 3 cm. (26) Los aneurismas esplácnicos concomitantes son hallados en el 3% de los pacientes y los aneurismas no esplácnicos han sido documentados en hasta el 14% de los casos, la mayoría de ellos ocurren en la arteria renal. (1) Los aneurismas verdaderos están contenidos por las tres capas de la pared arterial. La degeneración arterial en la forma de fibrodisplasia de la túnica media es observada de manera común junto con grados variables de inflamación local, aterosclerosis (7,17), degeneración quística de la media y degeneración mixoide. (17,20,30)

Por otro lado, el  pseudoaneurisma de la Arteria esplénica carece de una o más de las capas de la pared del vaso (íntima, media y adventicia), haciéndolo más débil y más susceptible a la rotura. Aunque la fisiopatogenia no está completamente entendida, los factores de riesgo para el desarrollo de un aneurisma de la arteria esplénica incluyen: traumatismos, eventos hormonales y hemodinámicos locales durante el embarazo, hipertensión portal (incluyendo síndrome de Caroli), degeneración arterial (fibrodisplasia medial) y aterosclerosis. (17,23)

Los pacientes que presentan hipertensión portal están particularmente en riesgo, con una incidencia del 7,1-13,0%.  (11,23) La mayoría (80%) son asintomáticos y descubiertos incidentalmente. (8) Los sintomáticos (20%) pueden presentarse con dolor abdominal en el epigastrio o en el hipocondrio izquierdo. Otros síntomas generales pueden incluir anorexia, náusea o vómitos que son atribuidos frecuentemente a una hernia hiatal coexistente o a otras patologías, como litiasis vesicular y enfermedad ulcerosa péptica.  El diagnóstico final es casi siempre un descubrimiento fortuito en un estudio por imágenes. (27,30) El examen físico de manera habitual suele no presentar alteraciones, siendo muy rara la palpación de una masa pulsátil.

La rotura espontánea de aneurisma, ocurre en el 2-10% de los pacientes como forma inicial de presentación. (17) Los factores de riesgo para la rotura de los aneurismas incluyen embarazo, desarrollo de síntomas, expansión de los aneurismas, un diámetro mayor de 2 cm, hipertensión portal, derivación portocava y transplante hepático. (9,12,17) La rotura se presenta con un dolor abdominal agudo de comienzo abrupto en el epigastrio o más frecuentemente en el hipocondrio izquierdo, dolor en el hombro izquierdo y signos de shock hipovolémico. (25,28)

De manera ocasional pueden presentarse con el fenómeno de ruptura en dos tiempos,  dentro de las 48 horas. La primera hemorragia ocurre en la transcavidad de los epiplones, con una hemostasia  espontánea y transitoria. Esto es seguido por una hemorragia por el hiato de Winslow hacia la cavidad peritoneal, resultando en un shock grave. La ruptura en dos tiempos fue descripta por primera vez por Bockerman en 1930. (4,9,10,17,18,21,30)

Además del sangrado intraperitoneal, la erosión secundaria del aneurisma de una víscera adyacente, puede llevar a la hemorragia gastrointestinal. Esto ha sido descrito en hasta el 13% de los pacientes con rotura del aneurisma en el estómago, colon o conducto de Wirsung en el páncreas. La erosión en la vena esplénica puede resultar en una fístula arteriovenosa e hipertensión portal. (10,13,18,22) La rotura espontánea es la complicación más grave, con una elevada mortalidad. (19) La mayoría de las roturas de los AAE (95%) ocurre en el embarazo. (8)

La cirugía ha sido desde hace mucho el pilar del tratamiento. Los avances en las técnicas de imágenes y en los procedimientos mínimamente invasivos por hemodinamia, han mejorado el diagnóstico y el manejo de esta patología con técnicas endovasculares o mínimamente invasivas. (2)

Manejo actual

La cirugía convencional se reserva para casos como el que hemos presentado de AAE rotos y en shock hipovolémico. Se realizó una Cirugía de «Control de Daño» por el estado hemodinámico del paciente (sutura del aneurisma, drenaje del hemoperitoneo y abdomen abierto y contenido).

En caso de tener diagnóstico de AAE asintomático, hallazgo incidental menor de 2 cm, se lo debe seguir cada 6 meses o 1 vez al año, para evaluar el posible crecimiento. De aumentar de tamaño (más de 2 cm) se lo puede tratar mediante embolización con gelatina/coils o mediante la colocación de stent recubiertos por hemodinamia. También se puede emplear esta técnica, para grandes aneurismas previo a la resección programada laparoscópica.

Recordemos que es más frecuentes en mujeres, en caso de detectarse en la edad fértil y en busca de un embarazo, se lo debe embolizar siempre (sin importar el tamaño y aunque sea asintomático) por el alto riesgo de ruptura durante el período gestacional. (2)

Autores

Dr. Maschietto, Agustín (1)
Dr. Sánchez, Ricardo (2)
Dra. Naveiro, Laura (3)
Dr. Scabini, Nicolás (4)
Instr. Schesner, Solange (5)
Dr. Andreani, Horacio (6)

1. Jefe de Cirugía. Especialista en Cirugía General y Medicina Legal.
2. Jefe de Terapia Intensiva.
3. Especialista en Terapia Intensiva.
4. Especialista en Ginecología.
5. Instrumentadora quirúrgica.
6. Especialista en Cirugía General y Medicina Legal.

Hospital Municipal San Carlos, Capitán Sarmiento. Pcia. de Bs. As.

Bibliografía

1. Abbas M.A. et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic, Ann Vasc Surg 16 (4) (2002), pp. 442–449.

2. Al-Habbal Yahya, Christophi Chris, Muralidharan Vijayaragavan. Aneurysms of the splenic artery – A review. August 2010. Volume 8, Issue 4, 223– 231. https://doi.org/10.1016/j.surge.2009.11.011

3. Arca M.J. et al. Splenic artery aneurysms: methods of laparoscopic repair, J Vasc Surg 30 (1) (1999), pp. 184–188.

4. Babb R.R. Aneurysm of the splenic artery, Arch Surg 111 (8) (1976), pp. 924–925.

5. Beaussier M.  Sur un aneurisimie de l’artere splenique dont les parois se sont ossifies, J Med Clin Pharm (Paris) 32 (1770), p. 157.

6. Bedford P.D. et al. Aneurysm of the splenic artery, Gut 1 (1960), pp. 312–320.

7. Chan R.J. et al. Segmental mediolytic arteriopathy of the splenic and hepatic arteries mimicking systemic necrotizing vasculitis, Arthritis Rheum 41 (5) (1998), pp. 935–938.

8. De Csepel J. et al. Laparoscopic exclusion of a splenic artery aneurysm using a lateral approach permits preservation of the spleen, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 11 (3) (2001), pp. 221–224.

9. De Perrot M. et al. Management of true aneurysms of the splenic artery, Am J Surg 175 (6) (1998), pp. 466–468.

10. De Vries J.E. et al. Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture, Surgery 91 (2) (1982), pp. 200–204.

11. Garbagna G. et al. Splenic artery aneurysms in patients with portal hypertension, Radiol Med 66 (4) (1980), pp. 239–242.

12. Hallett Jr J.W. et al. Splenic artery aneurysms, Semin Vasc Surg 8 (4) (1995), pp. 321–326.

13. Harper P.C. et al. Recurrent hemorrhage into the pancreatic duct from a splenic artery aneurysm, Gastroenterology 87 (2) (1984), pp. 417–420.

14. Karaman K. et al. Endovascular stent graft treatment in a patient with splenic artery aneurysm, Diagn Interv Radiol 11 (2) (2005), pp. 119–121.

15. Mandal S. et al. Caroli’s syndrome leading to splenic artery aneurysm: a rare presentation, Int J Surg Pathol 17 (1) (2009), pp. 78–80.

16. Matsumoto K. et al. A first case report of the successful laparoscopic repair of a splenic artery aneurysm, Surgery 121 (4) (1997), pp. 462–464.

17. Mattar S.G. et al. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases, Am J Surg 169 (6) (1995), pp. 580–584.

18. Messina L.M. et al. Visceral artery aneurysms, Surg Clin North Am 77 (2) (1997), pp. 425–442.

19.  Meng W.C.S. et al. Splanchnic aneurysms, Hong Kong Med J 1 (2) (1995), pp. 173–177.

20. Moore S.W., et al. Splenic artery aneurysm, Bull Soc Int Chir 29 (4) (1970), pp. 210–218.

21. Nincheri Kunz M. et al. Management of true splenic artery aneurysms. Two case reports and review of the literature, Minerva Chir 58 (2) (2003), pp. 247–256.

22. Owens J.C. et al. Aneurysm of the splenic artery including a report of 6 additional cases, Int Abstr Surg 97 (4) (1953), pp. 313–335.

23. Pasha S.F. et al. Splanchnic artery aneurysms, Mayo Clin Proc 82 (4) (2007), pp. 472–479.

24. Puttini M. et al. Splenic artery aneurysms in portal hypertension, J Cardiovasc Surg (Torino) 23 (6) (1982), pp. 490–493.

25. Sadat U. et al. Splenic artery aneurysms in pregnancy–a systematic review, Int J Surg 6 (3) (2008), pp. 261–265. 

26. Spittel J.A. et al. Aneurysm of the splenic artery, JAMA 175 (452) (1961).

27. Skettrup M. et al. Visceral aneurysms. Two case reports, Ugeskr Laeger 160 (50) (1998), pp. 7270–7271. 

28. Tanchev S. et al. The “splenic emergency syndrome” during pregnancy (a report of 2 cases), Akush Ginekol (Sofia) 31 (1) (1992), pp. 32–34.

29. Tihansky D.P. et al. Transcatheter embolization of multiple mycotic splenic artery aneurysms: a case report, Angiology 37 (7) (1986), pp. 530–534.

30. Trastek V.F. et al. Splenic artery aneurysms, Surgery 91 (6) (1982), pp. 694–699.